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标题: 【原创】中医经典解析：难经八十一解析 [打印本页]
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-15 09:51 标题: 【原创】中医经典解析：难经八十一解析
《难经》第八十一难，是这部中医经典最后一篇，具有总结性的意义。它通过一个看似矛盾的问题，深刻揭示了中医诊断和治疗中一个核心的哲学思想。
下面为您详细解析《难经》第八十一难。
一、原文
八十一难曰：经言无实实虚虚，损不足而益有余。是寸口脉耶？将病自有虚实耶？其损益奈何？
然：是病，非谓寸口脉也，谓病自有虚实也。假令肝实而肺虚，肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。假令肺实而肝虚，微少气，用针不补其肝，而反重实其肺，故曰实实虚虚，损不足而益有余。此者，中工之所害也。
二、逐句详解
1. 提问部分
“经言无实实虚虚，损不足而益有余。”
“经言”：指的是古代的医经，一般认为是指《黄帝内经》。
“无实实虚虚”：不要用补法治疗实证（实实），不要用泻法治疗虚证（虚虚）。第一个“实”和“虚”是动词，指“补益”和“泻损”；第二个“实”和“虚”是名词，指“实证”和“虚证”。
“损不足而益有余”：损害本已不足的（虚证），补益本已有余的（实证）。这是对“实实虚虚”后果的进一步说明。
核心思想：这十二个字是中医治疗学的根本大法，即“虚则补之，实则泻之”。违反了这一原则，就是错误的治疗。
“是寸口脉耶？将病自有虚实耶？”
这个疑问是本章的关键。提问者问：您说的这个原则，是针对寸口脉的诊察而言吗？（比如脉象表现为实，就一定是实证吗？）还是说，疾病本身就有其独立的虚实属性？（这个虚实是客观存在的，可能和脉象一致，也可能不一致？）
“其损益奈何？”
那么，具体应该如何进行“补”（益）和“泻”（损）呢？
提问的深层含义：这里提出了一个临床诊断的核心矛盾——诊断依据（如脉象）与疾病本质（病机）可能不一致。医生是应该完全相信脉象，还是应该综合判断，找出真正的病机？
2. 回答部分
“然：是病，非谓寸口脉也，谓病自有虚实也。”
回答：这里所说的虚实，主要不是指寸口脉的虚实，而是指疾病本身固有的虚实病机。
点睛之笔：这一句明确了诊断的优先级。脉诊固然重要，但它只是探知疾病本质的工具之一。最终的治疗必须依据于疾病的真实病机，而不是被单一的、可能具有假象的脉象所迷惑。
举例说明：
情况一：“假令肝实而肺虚，肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。”
假设：有一个病人，其病机是肝实证（如肝火亢盛）和肺虚证（如肺气不足）。
五行关系：肝属木，肺属金。在五行中，金能克木，正常情况下肺（金）可以制约肝（木），这叫“金平木”。
正确治法：此时，应该利用这个五行相克的关系来治疗。既然肺虚不能制约肝木，导致肝气横逆，那么正确的思路应该是补益肺金（补其虚），使肺气充足，从而能够正常地克制肝木，使其平和。这就是“虚则补之”，通过补肺之虚，间接地达到了泻肝之实的效果。这是一种高明的“隔脏治法”或“间接治法”。
情况二：“假令肺实而肝虚，微少气，用针不补其肝，而反重实其肺，故曰实实虚虚，损不足而益有余。”
假设：另一个病人，病机是肺实证（如痰浊壅肺）和肝虚证（如肝血不足）。
错误治法：如果医生看到肺实，不去管肝虚，反而用针刺等方法进一步泻肺（认为“实则泻之”）。但在这个复杂的病机下，肺的实可能是由于肝虚不能有效疏泄气机所致。单纯地、过度地泻肺，可能会损伤人体的正气（“微少气”就是指已经有点气虚了），使得本已虚弱的肝更加得不到滋养。这就造成了：
实实：肺可能因过度攻伐而转为正气虚，但病邪未必尽去，反而可能因正气亏虚而更甚，这相当于“使虚更虚”。
虚虚：肝本已虚，未得到补益，反而因整体正气受损而更虚。
损不足而益有余：损害了不足的肝气，间接助长了病邪的势力。
总结性批判：“此者，中工之所害也。”
“中工”：指医术平常、只知守常不知达变的医生。
“害”：造成损害。
这句话一针见血地指出：犯下“实实虚虚”这种错误的，正是那些学识浅薄、不懂得辨证论治的庸医。
三、全篇核心思想与启示
1. 辨证论治是根本：诊断绝不能拘泥于单一指标（如脉象）。必须“四诊合参”，全面分析，找出疾病的核心病机（即“病自有虚实”）。病机是治疗的唯一依据。
2. 整体观念的应用：人体是一个整体，五脏相关。不能头痛医头，脚痛医脚。必须考虑五脏之间的生克乘侮关系（如肝和肺的金木相克关系）。有时治疗A脏，是为了调节B脏，这是高级的治疗艺术。
3. 治疗的大禁忌：“实实虚虚”被列为最高级别的治疗错误，因为它会直接导致病情恶化，甚至危及生命。它提醒医生，在未明确病机前，切不可盲目下手。
4. 对上工与中工的区分：《难经》以此难结尾，意味深长。它告诫从医者，不能满足于“中工”的水平，仅仅知道一些方药和针刺手法是远远不够的。必须追求“上工”的境界，即深刻理解医理，精通辨证，知常达变，从整体和动态的角度看待疾病和治疗。
总结
《难经八十一难》作为全书的收官之作，用一个精炼的问答和生动的例子，再次强调了中医最核心、最精髓的原则——辨证论治 和 整体观念。它超越了具体的技术层面，上升到了医学哲学的高度，为所有习医者指明了努力的方向：不要做被表象迷惑、机械治疗的“中工”，要努力成为洞察病机、灵活施治的“上工”。这正是一部伟大经典应有的结尾。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-15 09:52
《难经》第二难是全书脉诊部分的开篇之作，奠定了后世“独取寸口”脉法的理论基础。它集中论述了一个核心问题：为什么手腕处的“寸口”脉能够诊断全身五脏六腑的疾病？
下面为您详细解析《难经》第二难。
一、原文
二难曰：脉有尺寸，何谓也？
然：尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始，一寸九分，故曰尺寸也。
二、逐句详解
1. 提问部分
“脉有尺寸，何谓也？”
脉象中有“尺”和“寸”的说法，这是什么意思呢？
这是一个基础性问题，旨在引出对寸口脉定位和划分的阐述。
2. 回答部分
“然：尺寸者，脉之大要会也。”
回答：尺部和寸部，是经脉之气重要的交会和通行之处。
“大要会” 是关键。古人认为，手太阴肺经是十二经脉之始，气血流注于此。而寸口部位（桡动脉）是肺经经气汇聚和显现的关键点，如同一个交通枢纽，全身气血脏腑的信息都在这里汇集和反映。因此，通过探查这个点，就能了解全身的状况。
“从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。”
这是对寸口脉的具体定位和阴阳划分：
关：桡骨茎突处，为寸、尺的分界线。
尺部：从“关”到“尺泽穴”（肘部）的方向，这一段属于尺内，是阴气所主宰的部位。
寸部：从“关”到“鱼际”（手掌大拇指根部隆起处）的方向，这一段属于寸内，是阳气所主宰的部位。
阴阳属性：
寸为阳：主上部、主表、主心肺（胸中）。
尺为阴：主下部、主里、主肾、腹、下肢。
“故分寸为尺，分尺为寸。”
这句话有点绕，但意思是从“关”这个分界线出发，向远端（手方向）划分出“寸”，向近端（肘方向）划分出“尺”。这是一个相对的概念，强调“关”是中心坐标。
“故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始，一寸九分，故曰尺寸也。”
这是对寸、尺脉长度的具体量化：
阳（寸部）：占九分长度。
阴（尺部）：占一寸长度。
总长度：一寸 + 九分 = 一寸九分。
为何如此划分？
这体现了《难经》天人相应的思想。
“九”为阳数之极，故寸部属阳，长九分。
“十”为阴数之极，但尺部取“一寸”（十分），取“地数十”满盈之意，但实际诊脉时，常以“一寸”为约数，与寸部的“九分”相对，合为“一寸九分”，象征阴阳合和。
这种划分并非实际的物理测量，而是一种功能模型和哲学象征，确立了诊脉时指下定位的标准。
三、核心思想与后世发展
1. 确立了“寸口脉法”的定位系统
第二难明确将腕后桡动脉搏动处划分为“寸、关、尺”三部。虽然本篇只提到了“寸”和“尺”，但“关”作为分界点已经提出，为后世完整的“寸关尺”三部定位法奠定了基础。
2. 引入了阴阳学说作为脉法的总纲
将寸部属阳、尺部属阴，这使得脉诊不再是孤立的搏动感受，而是与阴阳、上下、表里等核心理论紧密结合，形成了一个有机的解释系统。
3. 为“独取寸口”提供了理论依据
本篇是《难经》对《内经》脉法的重要发展。《内经》中虽有望闻问切，但切脉常需诊察“人迎”、“寸口”、“趺阳”等多处动脉。《难经》则大胆提出，单凭“寸口”一处，因为它是“五脏六腑之所终始”（出自第一难，虽为托名，但思想一致）和本难的“脉之大要会”，就能判断全身疾病。这极大地简化了脉诊操作，使其成为中医临床最常用的诊法。
4. 对后世的影响
张仲景的《伤寒杂病论》中已广泛应用寸口脉法进行辨证。
王叔和的《脉经》全面继承和发展了这套理论，最终确立了“左手寸、关、尺对应心、肝、肾（阴），右手寸、关、尺对应肺、脾、命门（阳）”的脏腑配属关系，并沿用至今。
总结
《难经·第二难》虽然篇幅短小，但意义重大。它：
定义了寸口脉的寸、关、尺位置。
划分了寸、尺的阴阳属性。
规定了寸、尺的长度（一寸九分）。
阐明了寸口脉能诊全身疾病的原理（脉之大要会）。
可以说，这一难是理解整个中医脉诊体系的钥匙，为之后深入学习脉象的浮沉迟数、有力无力，以及各部主病等内容，打下了坚实的理论基础。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-15 09:52
我们继续深入《难经》的殿堂，为您精讲第三难。《难经》第三难紧承第二难，在明确了“寸口”脉的定位与阴阳划分之后，立即深入到一个核心的临床问题：如何根据脉象的“太过”（过于旺盛）和“不及”（过于衰弱）来判断疾病的轻重和预后？ 这一难引入了“覆”、“溢”、“关格”等重要概念，是脉诊理论中极为关键的一章。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第三难
一、原文
三难曰：脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？
然：关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。
关以后者，阴之动也，脉当见一寸而沉。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。
故曰覆溢。是其真脏之脉，人不病而死也。
二、逐句精讲
1. 提问部分
“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？”
这一连串提问，构建了一个完整的逻辑链：
1. 太过与不及：脉象偏离正常状态的两种基本形态。
2. 阴阳相乘：导致太过不及的根本病机，即阴气与阳气互相侵凌，失去平衡。
3. 覆与溢：由阴阳相乘产生的两种极端脉象。
4. 关与格：由覆溢脉象所反映的、人体内外阴阳气机隔绝的危重状态。
2. 回答部分
（1）寸部脉（阳）的正常与异常
“然：关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。”
正常状态：关部之前的寸脉，是阳气搏动之处。其脉气本应只在九分的范围内搏动，且脉位应当偏浮（因阳主升、主外）。
异常状态：
太过：脉象超过正常的强度和范围。
不及：脉象弱于正常的强度和范围。
“遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。”
极端异常（溢脉）：如果寸脉的脉气不仅“太过”，而且向上冲撞，直达鱼际部位（手掌大拇指根部），这种脉象就称为 “溢脉”。
病机分析（外关内格）：
“外关”：关，指关闭、隔绝。由于阴气过于强盛，格拒阳气于外，使得体表的阳气被隔绝关闭，无法与内部的阴气交通。
“内格”：格，指格拒、排斥。内部的阴气壅盛，格拒外来的阳气，使其不得入内。
“阴乘之脉”：乘，欺凌、压倒。这是阴气过盛，欺凌了阳气所导致的脉象。阴本应在下在内，现在却反而上乘，逼迫阳气浮越于外，无处可归，最终向上“溢”出。
（2）尺部脉（阴）的正常与异常
“关以后者，阴之动也，脉当见一寸而沉。过者，法曰太过；减者，法曰不及。”
正常状态：关部以后的尺脉，是阴气搏动之处。其脉气本应只在一寸的范围内搏动，且脉位应当偏沉（因阴主降、主内）。
异常状态：同样有“太过”与“不及”。
“遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。”
极端异常（覆脉）：如果尺脉的脉气不仅“太过”，而且向下蔓延，深入尺部以下（向肘部方向），这种脉象就称为 “覆脉”。“覆”有覆盖、向下倾覆之意。
病机分析（内关外格）：
“内关”：内部的阴气被过盛的阳气隔绝关闭，无法外出。
“外格”：外部的阳气过于强盛，格拒内部的阴气，使其不得出外。
“阳乘之脉”：这是阳气过盛，欺凌了阴气所导致的脉象。阳本应在上在外，现在却反而下乘，逼迫阴气沉降于下，无处可升，最终向下“覆”没。
3. 结论与预后
“故曰覆溢。是其真脏之脉，人不病而死也。”
结论：以上这两种，就叫做“覆脉”和“溢脉”。
危重预后：这两种脉象，就是 “真脏脉” 的表现！
“真脏脉” 是《内经》中提出的概念，指五脏真气败露、毫无胃气的脉象，是疾病发展到极期的表现。
“人不病而死”：这句话非常深刻。它不是说病人没有症状，而是指病人可能没有出现像外感风寒那样明显的、阶段性症状，但因为人体内部的阴阳根本已经离决、隔绝（关格），正气衰败殆尽，所以会出现突然死亡或在不经意间病情急转直下的情况。这提示医生，见到“覆溢”之脉，即使病人表面看来尚可，也必须警惕其内藏的极大危险。
三、核心思想与临床启示
1. 脉诊的量化与位次：第三难将第二难的“一寸九分”理论具体应用，通过脉气是否超出其本位（寸过九分、尺过一寸）来判断阴阳的盛衰，使脉诊有了更精细的尺度。
2. 阴阳离决的脉象模型：“覆”与“溢”是中医对 “阴阳离决，精气乃绝” 这一终极病机的脉象化描述。它形象地展示了当阴阳失去平衡到极点时，气机要么上脱，要么下泄的两种极端状态。
3. “关格”的理论发展：本难奠定了“关格”作为危重病证的理论基础。后世医家将“关格”进一步发挥，既指脉象，也指症状（如小便不通为“关”，呕吐不止为“格”），但其根本病机始终是阴阳壅盛、相互格拒。
4. 极高的临床价值：这一难教导医者，脉诊的首要任务之一是判断病势的轻重和预后。识别出“覆溢”这样的真脏脉，意味着认识到疾病已经突破了常规治疗的层面，进入了生死存亡的关头，治疗思路需以救逆固脱、挽回阴阳为急。
总结
《难经·第三难》从“阴阳相乘”的病机出发，描绘了“覆脉”与“溢脉”这两种极端脉象，并揭示了其背后“关格”隔绝、阴阳离决的危重状态，最终点明此为“真脏脉”现，主死症。它不仅是脉诊技术的深化，更是中医疾病观和预后判断的集中体现，警示医者须见微知著，从脉象中洞察生命的根本危机。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-16 07:04
我们继续《难经》的精讲。第四难在脉诊体系中具有承上启下的关键作用，它将阴阳学说与脉象进一步结合，引入了“浮沉”与“轻重”的诊法，为后世“浮中沉”三候取脉法奠定了理论基础。
中医经典精讲：
《难经》八十一详解 · 第四难
一、原文
四难曰：脉有阴阳之法，何谓也？
然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。
浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。
心肺俱浮，何以别之？
然：浮而大散者，心也；浮而短涩者，肺也。
肾肝俱沉，何以别之？
然：牢而长者，肝也；按之濡，举指来实者，肾也。
脾者中州，故其脉在中。是阴阳之法也。
脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴。如此之言，寸口有六脉俱动耶？
然：此言者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。浮者阳也，滑者阳也，长者阳也；沉者阴也，短者阴也，涩者阴也。所谓一阴一阳者，谓脉来沉而滑也；一阴二阳者，谓脉来沉滑而长也；一阴三阳者，谓脉来浮滑而长，时一沉也；所谓一阳一阴者，谓脉来浮而涩也；一阳二阴者，谓脉来长而沉涩也；一阳三阴者，谓脉来沉涩而短，时一浮也。各以其经所在，名病逆顺也。
二、逐段精讲
第一部分：脉之阴阳总纲与五脏定位
1. 提问：
“脉有阴阳之法，何谓也？”
脉象有区分阴阳的方法，说的是什么呢？（这比第二、三难更进一步，问的是具体辨别方法。）
2. 回答：
“然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。”
这是从呼吸气机的角度关联五脏：
呼出（气向外散）：与心、肺（属阳，在上焦）的功能相关。
吸入（气向内收）：与肾、肝（属阴，在下焦）的功能相关。
呼吸之间（气机运转的枢纽）：与脾（属土，居中央）的功能相关，脾运化水谷精微，滋养全身。
“其脉在中”：有两层含义。一指脾脉的脉气居于中位，不浮不沉；二指脾脉的正常状态是“和缓”，蕴含在四季脉象之中。
“浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。”
这是脉象辨别阴阳的最根本法则：
浮脉（轻取即得）：属阳。
沉脉（重按始得）：属阴。
3. 五脏脉象的阴阳再辨别：
问题一：“心肺俱浮，何以别之？” （心肺都属浮，如何区分？）
回答：
心脉：浮而大散。心属火，主血脉，其气充沛，故脉形阔大，来盛去衰，略带散意。
肺脉：浮而短涩。肺属金，主气司呼吸，其气收敛，故脉形较短，往来略带滞涩感（如轻刀刮竹）。
核心：同属阳脉，但根据其脉形和脉势的不同进行细分。
问题二：“肾肝俱沉，何以别之？” （肾肝都属沉，如何区分？）
回答：
肝脉：牢而长。肝属木，主疏泄，其气条达，故脉象沉取有力（牢），且脉形较长，弦而有力。
肾脉：按之濡，举指来实者。这句话是难点，描述了肾脉（尤指肾阳、命门之火）的特点：
“按之濡”：重按至底，感觉脉体柔软，象征肾阴（真水）的濡润。
“举指来实”：在重按的基础上稍稍减轻指力，能感觉到充实有力的脉气反弹上来，象征肾阳（命门火）的鼓动。
这体现了肾为水火之宅，阴阳互根的特性。后世也将肾脉概括为“沉实有力”或“沉细而软”，角度不同，但都指向其“沉”的本质。
总结：“脾者中州，故其脉在中。”
再次强调脾脉的常态是和缓，充盈于四季，浮沉之中皆有雍容和缓之象。
第二部分：复合脉象与病机分析
1. 提问：
“脉有一阴一阳…寸口有六脉俱动耶？”
提问者听说了“一阴一阳”、“一阴二阳”等说法，产生了疑惑：难道寸口部位有六种脉象同时在一起跳动吗？
2. 回答：
“然：此言者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。”
这是本难另一个核心贡献：确立了脉象的阴阳分类标准。
三阳脉：浮、滑、长。
三阴脉：沉、短、涩。
任何复杂的脉象，都可以分解为这六种基本要素的组合。
复合脉象的阴阳配属与病机分析：
“一阴一阳”：脉来沉而滑。沉为主（阴盛），兼见滑象（阳扰）。主病在里，但有热、痰、食积等阳邪内扰。
“一阴二阳”：脉来沉滑而长。沉为主（阴盛），兼见滑、长两种阳脉（阳邪更盛）。主里实热证，邪气壅盛。
“一阴三阳”：脉来浮滑而长，时一沉。以浮、滑、长三种阳脉为主（阳亢至极），但偶尔出现一下沉象（阴不能完全尽绝）。这是阳证中见阴脉，提示阳气虽盛，但根基已动。
“一阳一阴”：脉来浮而涩。浮为主（阳浮于外），兼见涩象（阴液亏虚，血脉不充）。主表证津伤或虚人外感。
“一阳二阴”：脉来长而沉涩。长脉为阳，但沉、涩为阴，且沉涩是主要感觉。主病邪在内，气血运行严重不畅，正气（阳）被郁。
“一阳三阴”：脉来沉涩而短，时一浮。以沉、涩、短三种阴脉为主（阴寒内盛，气血大虚），但偶尔出现一下浮象（虚阳外越）。这是阴证中见阳脉，是“真脏脉”的一种，属回光返照之危候。
最终诊断原则：“各以其经所在，名病逆顺也。”
这句话是点睛之笔。意思是，最终判断疾病的吉凶（逆顺），必须结合出现这种脉象的具体部位（是寸、是关、是尺？对应何脏何腑？）来综合诊断。这再次强调了“病位”与“病性”结合的重要性。
三、核心思想与临床启示
1. 建立脉象阴阳分类体系：首次明确将浮、滑、长归为阳，沉、短、涩归为阴，为分析复杂脉象提供了清晰的逻辑工具。
2. 深化“浮沉”诊法：将简单的“浮沉”概念，发展为“浮中沉”三候取脉法的雏形，通过不同指力来探查不同层次的脉象，以判断五脏之气的状况。尤其是对肾脉“按之濡，举指来实”的描述，极为精妙。
3. 引入“复合脉象”概念：脉象往往是多种要素的组合。通过阴阳脉象的多少和主次，可以精确地分析病机中阴阳邪正的复杂关系，判断病势的进退和预后。
4. 强调“脉与部位结合”：理论的最终落脚点是临床。任何一种脉象，必须与它出现的具体部位（寸关尺）结合，才能准确定位病所，判断病之“逆顺”。
总结
《难经·第四难》是一部脉诊的“方法论”指南。它从呼吸与五脏的关系入手，确立了以“浮沉”定阴阳的总纲；进而精细辨析了同属浮脉的心肺、同属沉脉的肝肾之间的细微差别；最后，构建了一个以“浮沉长短滑涩”六要素为基础的复合脉象分析系统，并强调必须“各以其经所在”进行最终诊断。这一难极大地丰富了中医脉诊的内涵，使其从简单的部位诊断，发展成为一套能够剖析复杂病机的、精深的诊断学问。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-16 07:05
我们继续深入《难经》的脉诊核心。第五难在脉诊技法上是一个巨大的飞跃，它首次系统阐述了诊脉时指力轻重的具体方法，即著名的“菽法”，为后世“浮、中、沉”三候取脉法奠定了操作性基础。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第五难
一、原文
五难曰：脉有轻重，何谓也？
然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。
二、逐句精讲
1. 提问部分
“脉有轻重，何谓也？”
诊脉时，指下有“轻”和“重”按的不同，这说的是什么方法呢？
这个问题直指脉诊的操作核心。医生用手指按压脉管，力度不同，所感知到的信息和代表的脏腑也不同。
2. 回答部分
“然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。”
“初持脉”：刚开始接触、把持脉象时。
“如三菽之重”：“菽” 是指豆子，这里通常指大豆。“三菽之重” 是比喻指下的力度，如同轻轻放着三颗豆子的重量。这是一种非常轻的力度。
“与皮毛相得”：这种轻按的力度，刚刚好与皮毛 的层次相应。
“肺部也”：在这个层次所诊察到的脉象，对应于 肺 脏。
核心思想：肺居五脏最高位，主皮毛，对应秋季（收敛之气从表开始）。因此，用最轻的指力在皮毛的层次，可以体察肺气的盛衰。脉象当为浮而短涩（参见第四难）。
“如六菽之重，与血脉相得者，心部也。”
指力加重：相当于六颗豆子的重量。
层次：与血脉 的层次相应（比皮毛略深）。
对应脏腑：心 脏。
核心思想：心主血脉。将指力稍稍加重至血脉层面，可以体察心气的盛衰。脉象当为浮而大散。
“如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。”
指力再加重：相当于九颗豆子的重量。
层次：与肌肉 的层次相应。
对应脏腑：脾 脏。
核心思想：脾主肌肉。指力到达肌肉层面，可以体察脾气的盛衰。脉象当为和缓从容，充盈于浮沉之间。
“如十二菽之重，与筋平者，肝部也。”
指力更深：相当于十二颗豆子的重量。 层次：与筋 的层次平齐。
对应脏腑：肝 脏。
核心思想：肝主筋。指力到达筋的层面，可以体察肝气的盛衰。脉象当为牢而长（沉而弦长有力）。
“按之至骨，举指来疾者，肾部也。”
指力极致：按压到骨头上。
操作与脉象：在重按至骨的基础上，稍稍抬起手指（举指），此时能感觉到脉气迅速而有力地（来疾） 反弹上来。
对应脏腑：肾 脏。
核心思想：这是对肾脉最精妙的描述。肾主骨，藏精，内寓元阴元阳。
“按之至骨”体现了肾位最深，需重按才能触及其根本。
“举指来疾”则生动地描述了肾中阳气（命门之火）的鼓动能力。即便在重按之下，肾气依然充实有力，说明肾阳充足，根基稳固。如果按之至骨而脉象微弱无力，或举指不来，则是肾气衰败之象。
“故曰轻重也。”
总结：因此，所谓诊脉的“轻重”，就是指这种通过不同指力，分层探测五脏之气的方法。
三、核心思想与临床启示
1. 创立“层析式”诊脉法：第五难将脉诊从一个平面的“部位”（寸关尺），发展为一个立体的、有深度的“空间”。它告诉我们，寸、关、尺每一部都可以再分为皮、脉、肉、筋、骨五个层次，分别对应不同的脏腑。这是中医脉诊技术的一次革命。
2. 提供可操作的指力标准：用“菽”这个比喻来量化指力，虽然在实际操作中无法精确衡量，但它为历代医家提供了一个相对统一的、可以心领神会的用力标准，使得脉诊教学和传承有了依据。
3. 与脏腑生理紧密结合：这种分层方法并非随意设定，而是与五脏的生理功能和其在体表的联系（肺合皮、心合脉、脾合肉、肝合筋、肾合骨）完全对应，体现了“有诸内，必形诸外”的整体观。
4. 对肾脉诊断的卓越贡献：“按之至骨，举指来疾”八个字，精准地捕捉了肾脉“沉实有力”且“有根”的本质，成为判断肾气、命门火盛衰的黄金标准，具有极高的临床价值。
5. 后世的发展：张仲景提出的“按之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也”以及后世温病学派强调的“脉沉而有力，为热结在里；沉而无力，为肾气不足”，都源于此难的思想。后世将此法简化为 “浮取（轻按）、中取（不轻不重）、沉取（重按）” 三候，但其原理完全承自第五难。
总结
《难经·第五难》是一部脉诊的“操作手册”。它超越了单纯的部位理论，通过“菽法”的比喻，构建了一个立体、多维的诊脉模型。它教导医者，诊脉时手指不应是静止的，而应如潜水探宝一般，由表及里，逐层深入，用心体察每一层所蕴含的脏腑信息。尤其是对肾脉“有根”与否的判断，是预知疾病转归和患者根本元气的重要法门。掌握了第五难，才算真正踏入了中医脉诊的堂奥。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-16 07:06
我们继续《难经》脉诊部分的精讲。第六难在逻辑上紧接第四难的“阴阳之法”与第五难的“轻重之法”，开始将抽象的阴阳概念落实到具体的脉象比较中，从而判断疾病的虚实性质。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第六难
一、原文
六难曰：脉有阴盛阳虚，阳盛阴虚，何谓也？
然：浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚。沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。是阴阳虚实之意也。
二、逐句精讲
1. 提问部分
“脉有阴盛阳虚，阳盛阴虚，何谓也？”
脉象可以反映出“阴盛阳虚”和“阳盛阴虚”这两种病机，这具体是什么意思呢？
核心概念辨析：
阴盛阳虚：“阴盛”指阴邪（如寒、湿、水饮）强盛；“阳虚”指人体的阳气亏虚。这是虚实夹杂的病机，但以邪气盛（阴盛）为矛盾主要方面。
阳盛阴虚：“阳盛”指阳邪（如热、火）强盛；“阴虚”指人体的阴液（津液、精血）亏虚。同样为虚实夹杂，但以邪气盛（阳盛）为主。
提问的目的在于：如何通过脉象来区分这两种复杂的、性质相反的虚实夹杂证。
2. 回答部分
“然：浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚。”
“浮之”与“沉之”：这指的是第五难中提到的诊脉指法。
“浮之”即轻取（如三菽、六菽之重），主要探查阳分（卫气、体表）的盛衰。
“沉之”即重按（如九菽、十二菽之重，按之至骨），主要探查阴分（营血、脏腑）的盛衰。
“浮之损小”：轻取时，感觉脉象力量减弱、形体细小（损小）。这反映了阳气虚，因为阳主外，轻取部位正是阳气所主。阳气不足，鼓动无力，故脉来弱小。
“沉之实大”：重按时，反而感觉脉象坚实有力、形体阔大（实大）。这反映了阴邪盛，因为阴主内，重按部位正是阴邪盘踞之处。阴寒水湿等邪气内盛，壅阻于里，故脉象沉取反而坚实有力。
病机整合——阴盛阳虚：
诊断逻辑：轻取（阳位）无力，说明“阳虚”是本；重按（阴位）有力，说明“阴盛”是标。
临床意象：好比一个国家，边防军（阳）兵力虚弱（浮之损小），但国内的反叛势力（阴邪）却非常强大（沉之实大）。这是一种内实外虚的格局。
临床表现：可对应少阴病中的“寒化证”，症见畏寒肢冷、精神萎靡（阳虚），但又见腹部冷痛、下利清谷、小便清长（阴寒内盛），脉沉细但重按有力。
“沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。”
“沉之损小”：重按时，感觉脉象力量减弱、形体细小。这反映了阴液虚，因为阴主内，重按部位正是阴精所居。阴液亏虚，不能充盈脉道，故脉沉取细小无力。
“浮之实大”：轻取时，反而感觉脉象坚实有力、形体阔大。这反映了阳邪盛，因为阳邪亢盛于外，鼓动气血，故脉浮取洪大有力。
病机整合——阳盛阴虚：
诊断逻辑：重按（阴位）无力，说明“阴虚”是本；轻取（阳位）有力，说明“阳盛”是标。
临床意象：好比一个国家，国库空虚、民生凋敝（阴虚，沉之损小），但中央政府却在大兴土木、表面繁荣（阳盛，浮之实大）。这是一种外实内虚的格局。
临床表现：典型的如温病后期，邪热仍盛（高热、面红、脉浮实大），但津液已严重耗伤（口干舌燥、舌红无苔、脉沉取无力）。
“是阴阳虚实之意也。”
总结：以上这些，就是通过脉象的浮沉、大小、有力无力来辨别阴阳虚实病机的真正含义。
三、核心思想与临床启示
1. 脉诊的“分层对比”思维：第六难的精髓在于对比。它不是孤立地看“浮”或“沉”，而是将“浮取”与“沉取”的脉象进行对比。通过比较不同层次脉象的力量和形态，来判断人体正气与邪气的分布和盛衰关系。
2. 定位病机之“本”与“标”：这种方法能清晰地揭示出复杂病机中，谁是根本（虚），谁是表象（实）。
“浮之损小，沉之实大”：根本是阳虚，标象是阴盛。
“沉之损小，浮之实大”：根本是阴虚，标象是阳盛。
3. 指导治疗大法：这种诊断直接决定了治疗原则。Q
对于“阴盛阳虚”，治疗上应以扶阳为主，兼以散寒（如用四逆汤类）。若误用泻法，则阳气更虚。
对于“阳盛阴虚”，治疗上应以滋阴为主，兼以清热（如用白虎加人参汤类）。若单纯清热而不滋阴，则津液难复。
4. 与后世理论的贯通：张仲景在《伤寒论》中提出的“脉沉细而微，但欲寐”的少阴寒化证（阴盛阳虚），以及“脉浮滑”的阳明热证（阳盛，若兼见口干，则为阳盛阴虚），都是对这一理论的运用和发展。后世的“浮脉无力为血虚，沉脉无力为气虚”等观点，也与此一脉相承。
总结
《难经·第六难》篇幅短小，但内涵极其深刻。它将阴阳、浮沉、轻重、虚实这几大核心概念完美地融合在一起，形成了一个简洁而强大的诊断工具。它教导医者，诊脉时务必“浮沉对比，察其根本”，从而在复杂的病情中，精准地抓住“虚实”的关键，为“虚则补之，实则泻之”的治疗大法提供最直接的依据。掌握了第六难，就等于掌握了一把开启虚实辨证大门的钥匙。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-16 22:23
我们进入《难经》第七难的讲解。从这一难开始，脉诊的视角从静态的脏腑定位、阴阳辨别，转向了动态的、与自然节律相联系的“时令脉”。第七难是中医“天人相应”思想在脉法中的集中体现，也是后世“四季平脉”理论的重要源头。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第七难
一、原文
七难曰：经言少阳之至，乍小乍大，乍短乍长；阳明之至，浮大而短；太阳之至，洪大而长；太阴之至，紧大而长；少阴之至，紧细而微；厥阴之至，沉短而敦。此六者，是平脉耶？将病脉耶？
然：皆王脉也。
其气以何月，各王几日？
然：冬至之后，得甲子少阳王，复得甲子阳明王，复得甲子太阳王，复得甲子太阴王，复得甲子少阴王，复得甲子厥阴王。王各六十日，六六三百六十日，以成一岁。此三阳三阴之王时日大要也。
二、逐句精讲
1. 提问部分
“经言少阳之至，乍小乍大，乍短乍长...此六者，是平脉耶？将病脉耶？”
“经言” 指的是古代的医经（如《内经》）。提问者引述了一段关于三阴三阳之气来临时，脉象发生变化的描述：
少阳之至：脉来忽小忽大，忽短忽长。少阳为初生之阳，其气未定，出入无常，故脉象变化不定。
阳明之至：脉来浮大而短。阳明为阳气隆盛，但尚未至极，故脉浮大（阳气盛）而短（阳气有收敛之势）。
太阳之至：脉来洪大而长。太阳为阳气最盛，布散于外，故脉象洪大且长，充盈满指。
太阴之至：脉来紧大而长。太阴为阴气初盛，湿土主令，阴气开始束縛阳气，故脉大而长（有阳的余威）但兼紧象（阴气收引）。
少阴之至：脉来紧细而微。少阴为阴气渐深，心肾所主，阴阳俱弱，故脉细而微，且因寒而紧。
厥阴之至：脉来沉短而敦。厥阴为阴尽阳生之交，其气沉潜（沉），欲发未发（短），但已有根基敦厚之象（敦，厚也，预示阳气来复）。
提问者疑惑：这六种脉象，是正常的平脉呢，还是有病的脉象？
2. 回答部分
“然：皆王脉也。”
关键回答：这些都不是病脉，而是 “王脉” ！“王” 通 “旺”，即当令、旺盛之意。
核心思想：人体的脉象会随着自然界三阴三阳之气的“旺气”（主导之气）的变迁而发生相应的、规律性的变化。这种变化是生理性的适应，是“天人相应”的表现。如果在该时节出现对应的脉象，反而是健康的表现。
“其气以何月，各王几日？”
那么，这些旺气分别对应哪个月份？各自当令多少天呢？（问题深入到时令的具体划分。）
“然：冬至之后，得甲子少阳王...”
这是以“干支历”来推算三阴三阳旺气的方法：
起点：冬至。冬至一阳生，是阳气开始萌动的起点。
周期：从冬至后的第一个甲子日开始算起，每一个甲子周期（60天），由一气主导。
顺序：少阳 → 阳明 → 太阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴。
时长：每气主导 60日，六气共 360日，大致构成一岁。
具体对应（后世简化理解）：
少阳：相当于春季（约农历正月、二月）。万物生发，脉象应之而稍弦（对应“乍小乍大，乍短乍长”的不稳定感）。
阳明：相当于春夏之交（约农历三月、四月）。阳气渐旺，脉象浮大而短。
太阳：相当于夏季（约农历五月、六月）。阳气最盛，脉象洪大而长（即夏脉钩）。
太阴：相当于长夏（约农历七月、八月）。湿土主令，脉象应之而濡（此处言“紧大而长”是从阴阳转换解）。
少阴：相当于秋季（约农历九月、十月）。阴气渐盛，脉象应之而紧细（即秋脉毛）。
厥阴：相当于冬季（约农历十一月、十二月）。阴气最盛，一阳内伏，脉象应之而沉短敦厚（即冬脉石）。
三、核心思想与临床启示
1. 天人相应的脉学体现：第七难将人的生理置于宇宙节律之中，认为健康的标准不是一成不变的。脉象必须与四时阴阳的消长同步变化，才是“平脉”。这是中医整体观念在诊断学上的极致体现。
2. “王脉”与“病脉”的鉴别：这是本难最关键的临床价值。医生必须懂得时令的常脉，才能知常达变。
举例：在夏季（太阳王时），脉象洪大是正常的“王脉”。但如果这个脉象出现在冬季（厥阴王时），那就是病脉，称为“脉逆四时”，主病重。
反之，在冬季脉应沉石，如果反而出现洪大的夏季脉，说明阳气不藏，向外浮越，是危重之象。
3. 为“五运六气”学说奠基：此难明确将一年分为六气，每气主司60日，这与《内经》的“六气”理论完全吻合，是中医时间医学和疾病预测学的重要组成部分。它提示医生，某些疾病的发生与传变，与当年主导的“旺气”密切相关。
4. 动态、功能的脉学观：脉象不是静止的解剖结构，而是人体气机对内外环境变化的动态反应。第七难教导医者，要从“气”的层面去理解脉象，感受其与天地节律的同频共振。
总结
《难经·第七难》将脉诊从“空间”（部位、层次）拓展到了“时间”的维度。它告诉我们，一个合格的医生，心中不仅要有一张人体的脏腑地图（寸关尺），还要有一张自然的节律时钟（三阴三阳王时）。知常方能识变，懂得了四季六气的“王脉”，才能敏锐地发现那些“非其时而有其气”的异常脉象，从而更早、更准地判断疾病的本质与预后。此难是中医脉法学问中至为高深和精妙的部分。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-16 22:24
我们离开脉诊的领域，进入《难经》中关于生命根本理论的探讨。第八难是全书的核心篇章之一，它深刻阐述了中医理论中最为重要的概念——“生气之原”，即生命的根本动力和源泉。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第八难
一、原文
八难曰：寸口脉平而死者，何谓也？
然：诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也。
二、逐句精讲
1. 提问部分
“寸口脉平而死者，何谓也？”
这是一个极其尖锐而深刻的临床问题：为什么有的病人寸口脉象看起来平和正常，但人却死亡了？
这个问题直接挑战了脉诊的权威性和局限性。它暗示，寸口脉象所能反映的，可能只是人体气血的一个侧面，而非全部。
2. 回答部分
“然：诸十二经脉者，皆系于生气之原。”
回答的总纲：所有的十二经脉，都连属于 “生气之原”。
核心概念：“生气之原”，即生命之气的源头。这是比十二经脉更深层、更根本的动力系统。
“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。”
给“生气之原”下定义：
1. 它是十二经脉的根本。
2. 它的具体位置和形态是 “肾间动气”。
“肾间动气”：这是第八难提出的划时代概念。
位置：在两肾之间。后世医家明确将此定位为 “命门” 。《难经》在此奠定了命门学说的理论基础。
性质：是“动气”，是一种搏动不息、生生不已的元气。它不是静止的器官，而是生命原动力的体现。
“此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。”
这是一组排比句，气势恢宏地阐述了“肾间动气”的四大功能和一个别名：
1. 五脏六腑之本：它是所有脏腑功能活动的根本动力。五脏六腑的功能正常，都有赖于肾间动气的温煦和推动。
2. 十二经脉之根：它是全身经络系统中气血循环运行的原始动力和根源。
3. 呼吸之门：它是呼吸运动的枢纽和动力来源。肺主呼吸，但其根在肾，肾主纳气，肾间动气是纳气的根本。
4. 三焦之原：三焦是元气和水液运行的通道，而肾间动气正是三焦功能运行的原始发动力。
5. 一名守邪之神：它还有一个名字，叫 “守邪之神” 。意指这股真气是人体的守护神，能够卫外固表，抵御病邪的入侵。
“故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。”
比喻说明：用人体的“气”（特指肾间动气）来比喻树的根；用人的形体、四肢、五官、皮毛来比喻树的茎和叶。
道理：如果树根（生气之原）彻底腐烂断绝，那么即使茎叶（形体）看上去暂时还完好，也必然会枯萎死亡。
“寸口脉平而死者，生气独绝于内也。”
最终解答：回到最初的问题。为什么寸口脉平而人却死了？就是因为 “生气独绝于内”！
诊断学的巅峰见解：寸口脉是十二经脉之气汇聚之处，它主要反映的是经脉中气血的运行情况。但如果最根本的“生气之原”（命门之火、元气）从内部彻底衰竭了，就好比一座城市的中央发电厂彻底瘫痪了，尽管城市边缘的输电线路（十二经脉）可能还残存着一点微弱的电流（使得寸口脉暂时显得“平和”），但整个城市的毁灭已是必然。这种根本动力的衰绝，是先于经脉气血的枯竭而发生的。
三、核心思想与临床启示
1. 提出“命门动气”学说：第八难是中医“命门”理论的奠基之作。它首次明确将生命的原动力定位在两肾之间，对后世温补学派（如张景岳等）产生了极其深远的影响。
2. 揭示脉诊的局限性：它清醒地指出，寸口脉象并非万能。在诊断时，必须考虑到更深层次的“根本之气”的存亡。这解释了临床上为什么有些危重病人（如元气脱竭、真阳外越）在临终前反而会出现一时性的“脉象平和”的假象。
3. 确立“治本”的治疗思想：既然肾间动气是生命的根本，那么维护和培补这个根本，就是治疗所有虚损性、慢性疾病的最终法则。“治病必求于本”，在这里得到了最深刻的体现。
4. 对预后的重要判断：此难提醒医生，判断一个病人的生死，不能只看表象（如脉象、神色），更要洞察其“根本之气”的盛衰。一个“根本之气”已绝的病人，即使表面症状不重，预后也极为凶险。
5. 与《内经》的呼应与发展：《内经》中虽有“肾藏精”、“为先天之本”的思想，但并未如此明确地提出“肾间动气”的概念及其作为十二经之根、呼吸之门的系统论述。《难经》在此做了重要的理论升华。
总结
《难经·第八难》如同一道闪电，照亮了中医理论中最深邃的角落。它超越了经络气血的层面，直指生命的本源——“生气之原”。它告诉我们，医生不仅是在治疗疾病的“症状”，更是在守护病人的“元气”。理解了第八难，就理解了为什么中医如此强调“扶正固本”，为什么在危重关头要“回阳救逆”。这一难，将中医从一门技术，提升到了探究生命本质的哲学高度。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-18 18:52
文/秦卿墨然
我们继续《难经》的精讲。第九难再次回到脉诊领域，但它探讨的是一个非常具体而关键的鉴别诊断——如何通过脉诊来区分脏腑的疾病（脏腑病）与日久不愈的痼疾（积聚病）。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第九难
一、原文
九难曰：何以别知脏腑之病耶？
然：数者腑也，迟者脏也。数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒。故以别知脏腑之病也。
（此为第一部分，以迟数分脏腑，是基础）
曰：何以别知脏腑之病耶？
然：数者腑也，迟者脏也。数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒。故以别知脏腑之病也。
（此为第二部分，深入辨别脏腑之积）
然：腑病者，其止不离其部，如盘走珠，上下无常，流移不止。脏病者，其止有常处，如石投水，下沉不移。
故以别知脏腑之积也。
（注意：现行主流版本《难经》第九难仅有第一部分。但根据后世注家（如清代叶霖《难经正义》）考证及上下文逻辑，认为可能存在脱简。上述文本结合了主流版本与补充理解，以求其义理的完整。详解将基于此完整逻辑展开。）
二、逐段精讲
第一部分：以迟、数脉辨别脏腑寒热
1. 提问：
“何以别知脏腑之病耶？”
如何才能辨别和知道是脏病还是腑病呢？
2. 回答：
“然：数者腑也，迟者脏也。”
核心法则：出现数脉（脉搏跳动过快，一息五至以上），多提示病在六腑；出现迟脉（脉搏跳动过慢，一息三至），多提示病在五脏。
理论依据：腑属阳，其病多阳、多热，热则气血运行加速，故脉数；脏属阴，其病多阴、多寒，寒则气血凝滞不畅，故脉迟。
“数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒。”
这进一步解释了病机：数脉主热证，迟脉主寒证。所有阳经的病变多表现为热，所有阴经的病变多表现为寒。
“故以别知脏腑之病也。”
因此，可以通过脉的迟数来辨别病在脏还是在腑。
临床意义：这是一个高度概括的辨证纲领，为诊断指明了大的方向。但它相对粗略，无法区分更具体的情况，比如同为腑病，是胃热还是大肠热？这就引出了更深层次的提问。
第二部分：以脉象特征辨别脏腑之“积”
（基于补充文本的解析）
1. 深层提问（隐含）：
如果同为腑病或脏病，如何进一步辨别其病邪的性质和程度？特别是如何区分一般的脏腑病与形成“积聚”（类似肿瘤、包块等实质性病变）的痼疾？
2. 回答：
“然：腑病者，其止不离其部，如盘走珠，上下无常，流移不止。”
腑病（尤指腑之积）的脉象特征：
“其止不离其部”：指病邪停留，但未结成坚硬的形质。
比喻“如盘走珠”：像盘子里滚动的珠子，流利滑动，位置不固定。
脉象对应：这描述的是 “滑脉” 的特征。滑脉主痰饮、食积等邪气，其性流动不居，符合六腑“传化物而不藏”的生理特性。腑病之积，多为气、血、痰、食郁滞而成，尚未完全固化。
“脏病者，其止有常处，如石投水，下沉不移。”
脏病（尤指脏之积）的脉象特征：
“其止有常处”：指病邪已经凝结成块，有固定的处所。
比喻“如石投水”：像石头投入水中，径直下沉，牢固不移。
脉象对应：这描述的是 “沉弦”或“牢脉” 的特征。牢脉沉按实大弦长，坚牢不移，主阴寒内盛、癥瘕积聚。脏病之积，病位深、病程长，邪气与气血搏结，形成坚硬的形质，故脉象沉伏而坚实。
“故以别知脏腑之积也。”
因此，通过脉象是流利滑动还是沉坚不移，就可以辨别病邪在腑之积还是在脏之积。
三、核心思想与临床启示
1. 建立两级诊断模型：
第一级（宏观）：用 “迟、数” 辨别病位在脏（阴、寒） 还是在腑（阳、热）。
第二级（微观）：用 “滑、牢” 辨别病邪是在腑之积（流动的痰食气滞） 还是在脏之积（固定的癥瘕肿块）。
2. 脉象的“动态”与“静态”：第九难精妙地运用了比喻，将抽象的脉感形象化。
腑病如“盘走珠”：体现的是病邪的动态、流动性。
脏病如“石投水”：体现的是病邪的静态、固定性。
这为判断疾病的深浅、病程的长短、病邪的性质提供了极为重要的依据。
3. 极高的临床鉴别价值：
一个右关部（候胃）出现滑数脉的患者，可能诊断为胃腑积热或食积化热。
一个右胁下（肝区）可触及肿块，且左关部（候肝）出现沉弦而牢的脉象，则很可能诊断为肝脏积聚（如肝硬化、肿瘤）。
这种鉴别直接关系到治疗方案的制定：腑积多宜消导、通泻；脏积则多需软坚散结、活血化瘀，甚至攻补兼施。
4. 对预后的判断：一般而言，“如盘走珠”的腑病，病位浅，邪气相对松散，易治；而“如石投水”的脏病，病位深，邪气坚固，难疗。这为判断疾病预后提供了线索。
总结
《难经·第九难》虽然篇幅短小，但内容层层递进，极具临床深度。它将阴阳、寒热、脏腑的理论，与具体的脉象（迟、数、滑、牢）和生动的比喻相结合，构建了一套从定性到定位的脉诊鉴别诊断体系。它教导医者，诊脉时不仅要数其至数，更要用心体会脉象的“神态”——是流利还是艰涩，是浮泛还是沉坚。通过这种方式，脉诊不再是模糊的感应，而成为一把能够剖析疾病本质的锋利手术刀。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-18 18:53
文/秦卿墨然
我们继续《难经》脉诊部分的精讲。第十难在第四难“脉有阴阳”的基础上，进一步深化和具体化，提出了“一脏十变”的深刻理论，阐述了五脏脉象与五邪（自病、从所胜来、从所不胜来、从子来、从母来）的关系，揭示了疾病传变的复杂规律。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十难
一、原文
十难曰：一脉为十变者，何谓也？
然：五邪刚柔相逢之意也。假令心脉急甚者，肝邪干心也；心脉微急者，胆邪干小肠也。心脉大甚者，心邪自干心也；心脉微大者，小肠邪自干小肠也。心脉缓甚者，脾邪干心也；心脉微缓者，胃邪干小肠也。心脉涩甚者，肺邪干心也；心脉微涩者，大肠邪干小肠也。心脉沉甚者，肾邪干心也；心脉微沉者，膀胱邪干小肠也。
五脏各有刚柔邪，故令一脉辄变为十也。
二、逐句精讲
1. 提问部分
“一脉为十变者，何谓也？”
一个脏器的脉象，可以表现出十种变化，这是什么道理呢？
“一脉”在此指代一个脏器的脉位（如左寸候心），而非一种脉象。提问的核心在于：为何在同一个部位（如心脉）能诊察到多种不同的异常脉象，其病机根源何在？
2. 回答部分
“然：五邪刚柔相逢之意也。”
总纲：这是因为有 “五邪” 和 “刚柔相逢” 的关系。
五邪：指五种病邪的来源，源于五行生克关系：
1. 自病：本脏自病。
2. 从所不胜来：克我之脏传来（贼邪）。
3. 从所胜来：我克之脏传来（微邪）。
4. 从子来：我生之脏传来（虚邪）。
5. 从母来：生我之脏传来（实邪）。
刚柔相逢：“刚”指脏（属阴，其性刚），“柔”指腑（属阳，其性柔）。脏与脏、腑与腑、脏与腑之间病邪的相互干犯，就是“刚柔相逢”。
“假令心脉急甚者，肝邪干心也；心脉微急者，胆邪干小肠也。”
此段开始，以心脉为例，详细阐述“一脉十变”。心在五行属火。
情况一：脉象“急甚”与“微急”
“急甚”：脉象非常弦紧有力。肝属木，木生火，肝为心之母。“肝邪干心” 是母病及子，病邪从肝传到心，属于 “实邪” 。因是脏邪传脏，病深且重，故脉象“甚”。
“微急”：脉象略微弦急。胆与肝相表里，胆属阳木。“胆邪干小肠” 是胆（腑）的病邪影响到小肠（腑，同属火），属于同气相求的表里腑传，病浅且轻，故脉象“微”。
“心脉大甚者，心邪自干心也；心脉微大者，小肠邪自干小肠也。”
情况二：脉象“大甚”与“微大”
“大甚”：脉象非常洪大。这是心脏本身自发病邪，“心邪自干心” ，属于 “自病” 。病在本脏，故脉象显著。
“微大”：脉象略微洪大。这是小肠腑自身有病，影响到心脉，但因病在腑，未及于脏，故脉象变化轻微。
“心脉缓甚者，脾邪干心也；心脉微缓者，胃邪干小肠也。”
情况三：脉象“缓甚”与“微缓”
“缓甚”：脉象非常缓弱无力。脾属土，火生土，脾为心之子。“脾邪干心” 是子病及母，属于 “虚邪” 。子盗母气，导致心气亏虚，故脉缓而“甚”。
“微缓”：脉象略微缓弱。胃与脾相表里，胃属阳土。胃的病邪影响到小肠，病在腑，故脉“微”。
“心脉涩甚者，肺邪干心也；心脉微涩者，大肠邪干小肠也。”
情况四：脉象“涩甚”与“微涩”
“涩甚”：脉象非常艰涩不畅。肺属金，火克金，肺为心之“所胜”。“肺邪干心” 是我克之脏的病邪反传于我，属于 “微邪” 。虽为微邪，但若邪气强盛，反侮于心，则病重，脉“甚”。
“微涩”：脉象略微艰涩。大肠与肺相表里，大肠属阳金。大肠的病邪影响到小肠，病在腑，故脉“微”。
“心脉沉甚者，肾邪干心也；心脉微沉者，膀胱邪干小肠也。”
情况五：脉象“沉甚”与“微沉”
“沉甚”：脉象非常沉伏。肾属水，水克火，肾为心之“所不胜”。“肾邪干心” 是克我之脏的病邪传于我，属于 “贼邪” ，最为凶险。水来克火，心阳被遏，故脉沉而“甚”。
“微沉”：脉象略微沉伏。膀胱与肾相表里，膀胱属阳水。膀胱的病邪影响到小肠，病在腑，故脉“微”。
“五脏各有刚柔邪，故令一脉辄变为十也。”
总结：心脏如此，其他四脏（肝、脾、肺、肾）也各有这五种邪气干犯和脏腑刚柔相传的关系。
计算：一脏之脉，有五种病邪来源（自病、母、子、所胜、所不胜），每种又分“脏传脏”（刚刚相传，脉“甚”）和“腑传腑”（柔柔相传，脉“微”）两种情况。5种邪源 × 2种传变（甚/微）= 10种变化。所以说“一脉辄变为十”。
三、核心思想与临床启示
1. 脉诊与五行生克结合：第十难将脉诊从单一的脏腑定位，提升到了分析脏腑间动态传变关系的高度。它提供了一个通过脉象推断疾病来源和传变路径的精密模型。
2. “五邪”理论的脉象化：将《内经》的“五邪”理论（虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪）落到了具体的脉象诊断上，使理论具有了极强的临床操作性。
3. 辨别病势深浅与轻重：通过脉象的“甚”与“微”，可以判断病邪是主要在脏（病深重） 还是在腑（病轻浅），这对于预后判断和治疗策略（如攻补侧重）至关重要。
4. 整体观念的极致体现：此难表明，任何一个脏器的病变，都可能源于其他四个脏器。诊断时绝不能“头痛医头，脚痛医脚”，必须从五行生克乘侮的全局去思考病机的来龙去脉。
5. 临床诊断思路：
例如，一个病人主诉心悸心烦（心病表现），但诊其心脉却见沉甚。根据本难理论，不能单纯诊断为心阳虚，而应高度怀疑是肾水寒邪上凌于心（贼邪）。治疗就当以温肾阳、祛寒水为主，佐以宁心，方能切中病机。
总结
《难经·第十难》是中医诊断学中至为精微的一章。它揭示了脉象背后复杂的病机网络，将脏腑、经络、五行、病邪融为一体。它教导医者，指下的脉象不仅是气血的搏动，更是一张动态的“病机传导图”。掌握了“一脉十变”的原理，就能在临床中“见微知著”，从一个局部的脉象变化，推演出全身气机斗争的全局态势，从而实现真正意义上的“辨证求因，审因论治”。
作者: 秦卿墨然 时间: 2025-10-18 18:54
文/秦卿墨然
我们继续《难经》的精讲。第十一难将焦点从广泛的五脏关系，集中到了一个具体的、也是临床极为重要的生理病理环节——呼吸与肾的关系，并由此引出了“吸促”、“吸迟”等危重证候的脉象与病机。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十一难
一、原文
十一难曰：经言脉不满五十动而一止，一脏无气者，何脏也？
然：人吸者随阴入，呼者因阳出。今吸不能至肾，至肝而还。故知一脏无气者，肾气先尽也。
二、逐句精讲
1. 提问部分
“经言脉不满五十动而一止，一脏无气者，何脏也？”
“经言” 仍指《内经》等古医经。提问者引述了一个观点：脉搏跳动不满五十次就出现一次停跳（止），这说明有一个脏的真气已经衰竭（无气）。
那么问题来了：这衰竭的究竟是哪一个脏器呢？
2. 回答部分
“然：人吸者随阴入，呼者因阳出。”
首先阐述正常的呼吸生理：
吸气：是“随阴入”的过程。阴气主静、主内收。吸气时，气息向内、向下沉降，这过程需要肾的纳气功能来完成，最终使气归于肾。
呼气：是“因阳出”的过程。阳气主动、主升发。呼气时，气息向上、向外呼出，这过程主要依赖肺的宣发功能。
这短短十个字，概括了呼吸运动的根本机制：肺主呼气，肾主纳气。呼吸不仅是肺的事，其深度和根源于肾。
“今吸不能至肾，至肝而还。”
然后描述病理状态：现在，病人的吸气功能出现了问题，气息不能下达到肾脏，仅仅到肝脏的水平就返还了。
“至肝而还” 是一个形象的比喻。根据三焦部位，肝居于中焦。意思是吸气浮浅，只能深入到中焦，无法沉入下焦肾中。这表明肾的纳气功能严重衰退。
“故知一脏无气者，肾气先尽也。”
最终得出结论：因此，我们知道那个“无气”的脏器，就是肾脏，是肾气最先衰竭了。
逻辑链条：
1. 脉动不满五十而一止 → 一脏无气。
2. 呼吸（吸气）不能至肾 → 肾纳气功能丧失 → 肾气先尽。
3. 因此，脉动中止所对应的“无气”之脏，就是肾。
三、核心思想与临床启示
1. “肺主呼气，肾主纳气”理论的奠基：本难是中医“肾主纳气”理论的经典出处之一。它明确指出，呼吸的深度由肾决定，肾是呼吸的“根”。这解释了为什么哮喘、慢阻肺等呼吸系统疾病，在后期常从肺论治转为从肾论治（补肾纳气）。
2. 脉象与呼吸的结合：本难将脉诊（动止）与呼吸的深度联系起来，提供了通过观察呼吸来判断根本脏器（肾）功能状态的方法。这是一种“闻诊”与“切诊”结合的诊断思路。
3. 对“代脉”病机的深刻揭示：“脉不满五十动而一止”在后世称为“代脉”，主脏气衰微。第十一难明确指出，代脉的出现，首要考虑肾气的衰败。因为肾为先天之本，五脏之根，肾气尽则根本动摇，故脉气不能连续。
4. “吸促”、“吸迟”与预后：本难描述的“吸不能至肾”，在临床上表现为呼吸浅表、吸气困难、气短不续。这是危重病人常见的表现，称为“吸促”或“吸气延长”，是肾不纳气、元气将脱的危候，预后极差。
5. 临床指导意义：
诊断：当一个病人出现气短喘促、呼吸浅表，同时脉象有结代（尤其是频繁停跳）时，医生必须意识到病机根本在于肾气虚竭，而不仅仅是肺的问题。
治疗：治疗此类疾病，如慢性喘息性支气管炎、肺心病、心衰等，在宣肺、化痰、平喘的同时，必须大力补肾纳气，使用如肉桂、熟地、山茱萸、补骨脂、五味子等药物，或使用黑锡丹等重剂，以固摄根本。
预后：此难也提示，见到“吸不能至肾”的征象和频繁的代脉，是病情危重的信号，需格外警惕。
总结
《难经·第十一难》篇幅极短，但内涵深远。它将一个具体的脉象（动止）与呼吸的生理病理（纳气）相联系，直指生命活动的根本——肾气。它告诉我们，呼吸的深浅是窥探元气存亡的一扇窗户，而脉象的连续与否则是元气鼓动能力的直接反映。理解了这一难，就能在临床上更早地识别出那些“根气已摇”的危重证候，从而及时采取“固本培元”的救治措施。这不仅关乎医术，更关乎对生命本质的深刻洞察。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 13:51
本帖最后由 雁鸣晚渡 于 2025-10-29 13:52 编辑
我们继续进行《难经》的精讲。第十二难将讨论一个临床上的根本矛盾与重大禁忌——虚证误用泻法（实实虚虚）所导致的严重后果，并深入探讨其内在机理。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十二难
一、原文
十二难曰：经言五脏脉已绝于内，用针者反实其外；五脏脉已绝于外，用针者反实其内。内外之绝，何以别之？
然：五脏脉已绝于内者，肾肝气已绝于内也，而医反补其心肺；五脏脉已绝于外者，其心肺脉已绝于外也，而医反补其肾肝。阳绝补阴，阴绝补阳，是谓实实虚虚，损不足益有余。如此死者，医杀之耳。
二、逐句精讲
1. 提问部分
“经言五脏脉已绝于内，用针者反实其外；五脏脉已绝于外，用针者反实其内。”
“经言” 引述古医经的告诫：当五脏的脉象显示内部之气已经衰绝时，医生反而用针法去补益外部；当五脏的脉象显示外部之气已经衰绝时，医生反而去补益内部。
这是一种方向性、根本性的错误治疗。 “内外之绝，何以别之？”
那么，如何具体鉴别什么是“绝于内”，什么是“绝于外”呢？
2. 回答部分
“然：五脏脉已绝于内者，肾肝气已绝于内也，而医反补其心肺；”
阐释“绝于内”：
“绝于内” 指的是 肾、肝 的之气已经衰绝。
为什么是肾肝？ 肾藏精，肝藏血，精血属阴，是人体生命活动的物质基础，居于内部。故“内”主要指阴分，代表肝肾。
错误治法：此时，医生本该大补肝肾之阴，却反而去补益心、肺。
为何错误？ 心肺属阳，主卫外。补其心肺，是助长其外在的阳气。当阴精已绝，阳气本就无所依附而外越，再补其阳，则如同在即将燃尽的油灯里猛拨灯芯，会造成短暂的虚性亢奋（实其外），随后便是灯枯油尽的死亡。这就是 “阳绝补阴” 的反例——阴绝补阳。
“五脏脉已绝于外者，其心肺脉已绝于外也，而医反补其肾肝。”
阐释“绝于外”：
“绝于外” 指的是 心、肺 之气已经衰绝。
为什么是心肺？ 心主血脉，肺主气，共同推动气血循行于体表，温养肌肤，抵御外邪，功能体现在外部。故“外”主要指阳分，代表心肺。
错误治法：此时，医生本该大补心肺之阳，却反而去补益肾、肝。
为何错误？ 肝肾属阴，主藏精血。补其肝肾，是滋填其内在的阴精。当阳气已绝，推动、温煦功能丧失，再补其阴，则如同在即将熄灭的灰烬上泼洒冷水（实其内），会使阳气被郁遏而彻底熄灭。这就是 “阴绝补阳” 的反例——阳绝补阴。
“阳绝补阴，阴绝补阳，是谓实实虚虚，损不足益有余。”
总结错误本质：
“阳绝补阴”：即心肺阳气衰绝（虚），反而去补肝肾之阴（实），这等于损害了不足的阳气，增加了有余的阴浊。对于衰弱的阳气来说，这是 “实其实” （使阴浊更盛）“虚其虚” （使阳气更虚）。
“阴绝补阳”：即肝肾阴精衰绝（虚），反而去补心肺之阳（实），这等于损害了不足的阴精，增加了浮越的阳气。对于枯竭的阴精来说，这同样是 “实其实” （使虚阳更浮）“虚其虚” （使阴精更竭）。
这完全违背了“虚则补之，实则泻之”的原则，是彻底的 “损不足而益有余”。
“如此死者，医杀之耳。”
最终的严厉批判：因为这种根本性的误治而死亡的病人，不是病死的，而是医生杀死的！
这句话振聋发聩，强调了医者责任的重大。医术不精，辨证不明，就会由“活人之工”变为“杀人之手”。
三、核心思想与临床启示
1. 明确“内外”的脏腑归属：第十二难为“绝于内”、“绝于外”提供了清晰的脏腑定位：
内 = 阴 = 肝肾（物质基础）
外 = 阳 = 心肺（功能动力）
这为临床鉴别诊断提供了关键依据。
2. 深化“虚虚实实”的内涵：第一难和第八十一难都提到了“无实实虚虚”，但较为抽象。本难则将其具体化为 “阳绝补阴” 和 “阴绝补阳” 两种临床情境，使医生对这一最高禁忌有了更深刻的理解。
3. 脉诊的深度应用：此处的“脉绝”，并非完全摸不到脉，而是指脉象反映出某一方面功能的极度衰败。例如：
“绝于内” 可能表现为脉浮大无根、重按欲绝，看似有力，实则肝肾阴精已竭。
“绝于外” 可能表现为脉沉微欲绝、至数不清，看似深沉，实则心肺阳气已衰。
医生必须能识破这些假象，找到疾病的本质。
4. 极高的临床指导价值：
面对一个大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝的亡阳病人（心肺阳绝），正确的治法是回阳救逆（如用四逆汤），大补其阳。如果误判为阴虚而投以滋阴腻补之药，必致病情立刻加重甚至死亡。
面对一个骨蒸潮热、舌红无苔、脉细数无力的亡阴病人（肝肾阴绝），正确的治法是滋阴填精（如用大补阴丸）。如果误用温阳燥烈之品，无异于火上浇油，促其死亡。
总结
《难经·第十二难》是一篇充满警示意义的篇章。它通过剖析“内外之绝”的误治，将“虚虚实实”这一核心禁忌刻入了每一位医者的心中。它告诫我们，治疗的关键在于 “补其所需，泻其有余” ，而前提是必须 “明辨阴阳” 。一旦阴阳颠倒，补泻反施，良医即为庸工，活人之术即成杀人之器。这一难的价值，不仅在于其技术指导，更在于其蕴含的医学伦理与对生命的敬畏。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 13:53
我们继续《难经》的精讲。第十三难将颜色诊（望色）与脉诊结合起来，探讨了一个核心问题：当色与脉不一致时，应该如何判断疾病的顺逆和预后？ 这是中医“四诊合参”原则的早期典范。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十三难
一、原文
十三难曰：经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者，即死；得相生之脉者，病即自己。色之与脉，当参相应，为之奈何？
然：五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口、尺内相应。假令色青，其脉当弦而急；色赤，其脉当浮大而散；色黄，其脉中缓而大；色白，其脉浮涩而短；色黑，其脉沉濡而滑。此所谓五色之与脉，当参相应也。
脉数，尺之皮肤亦数；脉急，尺之皮肤亦急；脉缓，尺之皮肤亦缓；脉涩，尺之皮肤亦涩；脉滑，尺之皮肤亦滑。
五脏各有声、色、臭、味，当与寸口、尺内相应。其不相应者，病也。假令色青，其脉浮涩而短，若大而缓，为相胜；浮大而散，若小而滑，为相生也。
（注：此难原文较长，部分版本在流传中有合并或调整，以上文本综合了主流版本的核心内容，以确保义理的连贯与完整。）
二、逐段精讲
第一部分：色脉相参的总原则
1. 提问：
“经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者，即死；得相生之脉者，病即自己。色之与脉，当参相应，为之奈何？”
“经言”指出：看到病人的某种面色，却没有出现与之相应的脉象，反而出现了相克（相胜） 的脉象，主死亡；如果出现的是相生的脉象，疾病就会痊愈。
那么，面色与脉象，究竟应该如何相互参照（参相应） 呢？
2. 回答：色脉相应的正常规律
“然：五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口、尺内相应。”
总纲：五脏有青、赤、黄、白、黑五色，都会反映在面部。面部的五色，应当与寸口脉和尺肤（前臂从关到尺泽的皮肤）的征象相应。
这里引入了“尺内”，指尺肤诊法，是《内经》中重要的诊法之一。
“假令色青，其脉当弦而急...”
这里列出了色脉相应的正常标准（常象）：
色青（属肝木）→ 脉弦急（肝脉）
色赤（属心火）→ 脉浮大而散（心脉）
色黄（属脾土）→ 脉中缓而大（脾脉）
色白（属肺金）→ 脉浮涩而短（肺脉）
色黑（属肾水）→ 脉沉濡而滑（肾脉）
核心：这是“色脉相应”的健康或本脏自病状态。例如，肝病患者，面色青，脉弦，说明病位在肝，病情单纯。
第二部分：尺肤诊与五脏相应
“脉数，尺之皮肤亦数...”
此段论述脉象与尺肤的相应关系。意思是，脉象是“数”的，按尺之皮肤也会有热感（“数”在此处作“热”解）；脉“急”则尺肤拘急；脉“缓”则尺肤弛缓；脉“涩”则尺肤涩滞；脉“滑”则尺肤滑利。
这体现了人体是一个整体，内部气血的变化，会同步反映在脉象和体表肌肤上。
“五脏各有声、色、臭、味，当与寸口、尺内相应。其不相应者，病也。”
将诊法扩展到“声、色、臭、味”四诊，强调它们都必须与脉、尺肤相符合。凡是不相符合的，就是病态。这正式提出了“四诊合参”的诊断原则。
第三部分：色脉不相应的吉凶判断
“假令色青，其脉浮涩而短，若大而缓，为相胜；”
举例说明“相胜之脉”（逆、凶）：
面色青（肝木之色），脉应弦，却反而见到：
浮涩而短：这是肺脉（金）。金能克木，此为 “贼邪”，脉克色，病情凶险。
大而缓：这是脾脉（土）。木能克土，但此为色克脉，即肝木有病色，而脉象反见其所胜之脏的脉。这属于本脏气盛克伐他脏，或他脏气虚显露其脉，也为逆。
结论：见到这种“相胜”的脉象，预后不良。
“浮大而散，若小而滑，为相生也。”
举例说明“相生之脉”（顺、吉）：
面色青（肝木之色），脉不见弦，却见到：
浮大而散：这是心脉（火）。木能生火，此为 “子气”，色生脉，是母病及子，邪有出路，为顺。
小而滑：这是肾脉（水）。水生木，此为 “母气”，脉生色，是母来顾子，正气来复，为顺。
结论：见到这种“相生”的脉象，即使当前病重，预后也良好，疾病会自行向愈。
三、核心思想与临床启示
1. 确立“四诊合参”原则：第十三难明确提出，诊断必须综合望（色）、闻（声、臭）、问（味）、切（脉、尺肤）等多种信息，相互参照，不能偏废。这是中医诊断学的基石。
2. 提出“色脉相参”的吉凶判断法：这是本难最核心的贡献。它提供了一个具体的模型，用于判断复杂病情的预后：
顺证（吉）：色与脉呈相生关系（如色青得肾脉）。说明脏腑之气尚能相互资生，疾病有向愈之机。
逆证（凶）：色与脉呈相克关系（如色青得肺脉）。说明脏腑之气相互戕害，病情深重，预后不良。
3. 尺肤诊法的应用：强调了体表诊察（如皮肤的温度、润燥、紧张度）与脉象的一致性，丰富了诊断的信息来源。
4. 临床指导价值：
一个面红目赤（心火色）的高血压病人，若脉象洪大（心脉），是色脉相应，病位在心，清心泻火即可。
若同样面红目赤，但脉象却沉细欲绝（肾脉），这是“色”为心火，“脉”为肾水，水克火，是 “色脉相胜” 的危候。提示其面红是“戴阳证”，乃虚阳外越，真寒假热，治疗需急用温阳补肾、引火归元之法，若误用寒凉，立时生死逆转。
总结
《难经·第十三难》是中医诊断学从单一技术走向系统思维的关键篇章。它教导医者，诊断如同破案，必须收集多方证据（四诊），并找出证据之间的内在联系（参相应）。当证据之间出现矛盾时（色脉不相应），恰恰是揭示疾病本质和预后的最关键线索。掌握了“色脉相参”的艺术，就能在复杂的临床表现中，洞悉病势的顺逆，预见疾病的转归，从而做出最精准的诊断和最合理的治疗决策。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 13:53
我们进入《难经》第十四难的讲解。这一难内容丰富，层次递进，主要探讨了三个核心问题：疾病的损（消耗性）与至（传变性）的脉象规律、根据脉象判断疾病死期的具体方法，以及“至脉”与“损脉”的严重程度与治疗原则。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十四难
一、原文
十四难曰：脉有损至，何谓也？
然：至之脉，一呼再至曰平，三至曰离经，四至曰夺精，五至曰死，六至曰命绝。此至之脉也。何谓损？一呼一至曰离经，再呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也。
损脉之为病奈何？
然：一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。反此者，至于收病也。从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。
治损之法奈何？
然：损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此治损之法也。
脉有一呼再至，一吸再至；有一呼三至，一吸三至；有一呼四至，一吸四至；有一呼五至，一吸五至；有一呼六至，一吸六至；有一呼一至，一吸一至；有再呼一至，再吸一至；有呼吸再至。脉来如此，何以别知其病也？
然：脉来一呼再至，一吸再至，不大不小曰平。一呼三至，一吸三至，为适得病，前大后小，即头痛、目眩，前小后大，即胸满、短气。一呼四至，一吸四至，病欲甚，脉洪大者，苦烦满，沉细者，腹中痛，滑者伤热，涩者中雾露。一呼五至，一吸五至，其人当困，沉细夜加，浮大昼加，不大不小，虽困可治，其有大小者，为难治。一呼六至，一吸六至，为死脉也，沉细夜死，浮大昼死。一呼一至，一吸一至，名曰损，人虽能行，犹当着床，所以然者，血气皆不足故也。再呼一至，再吸一至，名曰无魂，无魂者当死也，人虽能行，名曰行尸。
上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死。上部无脉，下部有脉，虽困无能为害。所以然者，譬如人之有尺，树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。脉有根本，人有元气，故知不死。
二、逐段精讲
第一部分：损脉与至脉的定义与分级
1. 提问：
“脉有损至，何谓也？”
脉象有“损脉”和“至脉”，是什么意思？
2. 回答：
至脉（阳盛、热极之脉）：指脉搏频率过快。
一呼再至曰平：一呼一吸四至，是平脉。
三至曰离经：一呼一吸六至，已偏离常道。
四至曰夺精：一呼一吸八至，精气已被劫夺。
五至曰死：一呼一吸十至，主死证。
六至曰命绝：一呼一吸十二至，生命垂危。
传变“从下上”：至脉的病邪从肾（下）传至肺（上），是阴精耗竭，虚阳亢奋。
损脉（阴盛、虚极之脉）：指脉搏频率过慢。
一呼一至曰离经：一呼一吸二至。
再呼一至曰夺精：两呼一吸才两至。
三呼一至曰死：三呼一吸才一至。
四呼一至曰命绝：四呼一吸才一至。
传变“从上下”：损脉的病邪从肺（上）传至肾（下），是阳气衰微，渐及根本。
第二部分：损脉的病证与预后
“一损损于皮毛...五损损于骨...”
详细描述了五脏虚损，由浅入深、从上到下的传变过程及其典型症状：
一损（肺）：皮聚毛落。
二损（心）：血脉不荣。
三损（脾）：肌肉消瘦。
四损（肝）：筋弛无力。
五损（肾）：骨痿卧床。
预后：“从上下者”（损脉），传到骨痿不起则死；“从下上者”（至脉），传到皮聚毛落则死。说明无论虚损从哪开始，一旦伤及最根本的肺（华盖）和肾（根本），皆为死候。
第三部分：治损之法
“损其肺者，益其气...”
提出了针对五脏虚损的具体治则，成为后世治疗虚劳的准则：
损肺：益气（如保元汤）。
损心：调营卫（如桂枝汤类）。
损脾：调饮食，适寒温（如建中汤类）。
损肝：缓其中（如芍药甘草汤，柔肝缓急）。
损肾：益其精（如六味地黄丸、左归丸）。
第四部分：详辨各种脉率的主病
此段进一步细化，结合脉形（大小、浮沉、滑涩）来综合判断病情。
一呼三至（数脉）：刚得病。可结合寸尺脉的大小判断病位（前大后小病在上，前小后大病在下）。
一呼四至（疾脉）：病重。洪大为热盛烦满，沉细为里寒腹痛，滑为伤热，涩为中湿。
一呼五至：病情危困。脉有大小或随昼夜变化（沉细夜重，浮大昼重）难治；脉象均匀虽困可治。
一呼六至：死脉。沉细夜死，浮大昼死（阴尽、阳尽之象）。
一呼一至（损脉）：血气大亏，虽能行，也将卧床。
再呼一至（无魂）：为“行尸”，虽能动，实则已无生机。
第五部分：脉之根本
“上部有脉，下部无脉...上部无脉，下部有脉...”
此段强调尺脉作为根本的重要性。
上部有脉，下部无脉：邪气壅塞于上（如痰食），当吐；若不吐，则气机闭塞而死。
上部无脉，下部有脉：虽是重病，但根本未动，犹如树有根，故不死。
核心思想：“脉有根本，人有元气”。这与第八难的“生气之原”和第五难的肾脉诊断一脉相承，强调了肾气为人体生命之根本。
三、核心思想与临床启示
1. 脉率定量化与预后：首次系统地将脉搏频率（至数）进行分级，并与疾病的轻重、预后直接挂钩，使脉诊更加客观化。
2. 疾病传变规律：提出了“至脉从下上，损脉从上下”的传变模型，揭示了虚损性和亢进性疾病不同的发展路径。
3. 虚劳病的纲领：对“损脉”及其相应病证、治法的论述，堪称中医虚劳病（慢性消耗性疾病）诊疗的纲领，对后世《金匮要略》的虚劳篇影响深远。
4. “四诊合参”的深化：在数脉搏的同时，必须考察脉的形态（大小、浮沉、滑涩）以及症状，才能精准判断。
5. 根本脉思想：再次极度强调了尺脉（肾气、元气）的存亡是判断生死的最终标准，奠定了“扶正固本”治疗思想的理论基础。
总结
《难经·第十四难》是一部关于疾病预后与虚劳诊断的“百科全书式”篇章。它从脉的“至数”这一基本要素出发，构建了一个融合了疾病定性、定量、传变、预后及治疗原则的庞大而精密的体系。它告诉我们，通过脉象不仅可以知道“病在哪里”，更能判断“病到何种程度”、“将向何处发展”以及“能否治愈”。掌握了第十四难，就等于掌握了洞察疾病进程和转归的预见性眼光。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 13:54
我们继续《难经》脉诊部分的精讲。第十五难将探讨一个核心概念——四季的正常脉象（四季平脉），以及其异常所主的病证与预后。这是中医“天人相应”理论在脉学中的具体应用，也是临床诊断的基础。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十五难
一、原文
十五难曰：经言春脉弦，夏脉钩，秋脉毛，冬脉石。是王脉耶？是病脉也？
然：弦、钩、毛、石者，四时之脉也。
春脉弦者，肝东方木也，万物始生，未有枝叶，故其脉之来，濡弱而长，故曰弦。
夏脉钩者，心南方火也，万物之所茂，垂枝布叶，皆下曲如钩，故其脉之来，来疾去迟，故曰钩。
秋脉毛者，肺西方金也，万物之所终，草木华叶，皆秋而落，其枝独在，若毫毛也，故其脉之来，轻虚以浮，故曰毛。
冬脉石者，肾北方水也，万物之所藏也，盛冬之时，水凝如石，故其脉之来，沉濡而滑，故曰石。
此四时之脉也。
如有变奈何？
然：春脉弦，反者为病。何谓反？
然：其气来实强，是谓太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。脉来厌厌聂聂，如循榆叶，曰平；益实而滑，如循长竿，曰病；急而劲益强，如新张弓弦，曰死。春脉微弦曰平，弦多胃气少曰病，但弦无胃气曰死，春以胃气为本。
夏脉钩，反者为病。何谓反？
然：其气来实强，是谓太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。脉来累累如环，如循琅玕，曰平；来而益数，如鸡举足者，曰病；前曲后居，如操带钩，曰死。夏脉微钩曰平，钩多胃气少曰病，但钩无胃气曰死，夏以胃气为本。
秋脉毛，反者为病。何谓反？
然：其气来实强，是谓太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。脉来蔼蔼如车盖，按之益大，曰平；不上不下，如循鸡羽，曰病；按之萧索，如风吹毛，曰死。秋脉微毛曰平，毛多胃气少曰病，但毛无胃气曰死，秋以胃气为本。
冬脉石，反者为病。何谓反？
然：其气来实强，是谓太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。脉来上大下兑，濡滑如雀之喙，曰平；啄啄连属，其中微曲，曰病；来如解索，去如弹石，曰死。冬脉微石曰平，石多胃气少曰病，但石无胃气曰死，冬以胃气为本。
胃者，水谷之海也，主禀四时，故皆以胃气为本。是谓四时之变病，死生之要会也。
二、逐段精讲
第一部分：四季平脉的形态与原理
1. 提问：
“经言春脉弦，夏脉钩，秋脉毛，冬脉石。是王脉耶？是病脉也？”
医经上说春天脉弦，夏天脉钩，秋天脉毛，冬天脉石。这些是当令的旺脉，还是病脉呢？
这个问题旨在厘清四季脉象的生理与病理界限。
2. 回答：四季平脉的界定
“然：弦、钩、毛、石者，四时之脉也。”
明确回答：弦、钩、毛、石，是四季对应的正常脉象（平脉）。
详解四季平脉：
春脉弦：像春天万物初生，树木枝条柔软而长。脉象应濡弱而长，带有弹性，是微弦而有胃气之象。
夏脉钩：像夏天万物繁茂，枝叶下垂弯曲如钩。脉象应来势疾速，去势迟缓（洪大而有回落之势），是微钩而有胃气之象。
秋脉毛：像秋天万物收敛，草木花叶凋落，唯余枝干如毫毛。脉象应轻虚浮软，是微毛而有胃气之象。
冬脉石：像冬天万物闭藏，水凝结成石。脉象应沉濡而滑，是微石而有胃气之象。
核心：四季平脉的关键在于 “微” 字，即略带该季节的特征，但必须兼有从容和缓、雍容柔顺的“胃气”。
第二部分：四季病脉与死脉的辨别
“如有变奈何？” – 如果脉象发生异常变化，会怎样？
1. 春脉（肝木）的平、病、死
平脉：厌厌聂聂，如循榆叶。感觉轻浮和缓，像抚摸榆树叶一样柔软滑利。此为微弦有胃气。
病脉：
太过：益实而滑，如循长竿。脉象过于坚实滑利，像摸长竹竿，硬而缺乏柔和。此为弦多胃气少，病在外部（邪气盛）。
不及：气来虚微。脉来虚弱细微。病在内部（正气虚）。
死脉：急而劲益强，如新张弓弦。脉象紧急，强劲有力，像新拉开的弓弦，毫无柔和之象。此为但弦无胃气，肝之真脏脉现。
2. 夏脉（心火）的平、病、死
平脉：累累如环，如循琅玕。脉来连续成串，圆滑如玉珠。此为微钩有胃气。
病脉：来而益数，如鸡举足。脉来更快，像鸡抬脚一样，急促而散乱。此为钩多胃气少。
死脉：前曲后居，如操带钩。脉来前端曲折回旋，后段僵直不动，像手持衣带钩，有钩无回，全无胃气。此为但钩无胃气，心之真脏脉现。
3. 秋脉（肺金）的平、病、死
平脉：蔼蔼如车盖，按之益大。脉象浮大轻盈如车盖，稍按仍觉脉体宽大。此为微毛有胃气。
病脉：不上不下，如循鸡羽。脉象涩滞，不上不下，像摸鸡毛，两边虚软，中间略硬。此为毛多胃气少。
死脉：按之萧索，如风吹毛。脉象浮散无根，飘忽不定，如风吹羽毛，散乱无序。此为但毛无胃气，肺之真脏脉现。
4. 冬脉（肾水）的平、病、死
平脉：上大下兑，濡滑如雀之喙。脉象上来略大，下去略尖，流利滑润如鸟嘴。此为微石有胃气。
病脉：啄啄连属，其中微曲。脉来连续急促如鸟啄食，中间略有钩曲之感。此为石多胃气少。
死脉：来如解索，去如弹石。脉来如解开的绳索，散乱无序；脉去如弹石，坚硬急速。此为但石无胃气，肾之真脏脉现。
第三部分：核心原则——脉以胃气为本
“胃者，水谷之海也，主禀四时，故皆以胃气为本。”
根本结论：胃是水谷之海，化生气血，滋养四季脏腑。因此，所有脉象都必须以“胃气”为根本。
“胃气”在脉象上的体现是：从容、和缓、均匀、流利。
“是谓四时之变病，死生之要会也。”
最终点题：以上通过胃气的多少有无，来辨别四时脉象的平、病、死，就是诊断四时变化所致疾病、判断生死预后的关键与要领。
三、核心思想与临床启示
1. 确立“胃气”为脉象根本：第十五难最伟大的贡献在于确立了 “脉以胃气为本” 的原则。胃气的存亡是区分生理脉与病理脉、判断疾病预后的最高标准。
2. “天人相应”的脉学模型：将四季阴阳变化与人体脉象完美对应，提供了判断脉象是否“合于时宜”的客观标准。
3. “真脏脉”诊断学的完成：详细描述了四季真脏脉的形态（如新张弓弦、操带钩、风吹毛、解索弹石），这些脉象毫无胃气，是脏腑真气败露的征象，主死。这是中医预后诊断的精华。
4. 临床指导价值：
医生在诊脉时，首先要判断脉象有无胃气。一个脉象即使很大、很快或很沉，只要其中带有雍容和缓之象，就说明胃气尚存，病可治。
反之，一个脉象即使看似“不大不小”，但毫无柔和之气，僵硬、躁急或散乱，就是胃气已绝的真脏脉，预后极差。
例如，一个肝病病人，春天见弦脉是常脉。若其脉弦硬如循长竿，可知肝邪盛而胃气已伤；若脉来如新张弓弦，毫无缓和之象，便是死候。
总结
《难经·第十五难》是中医脉诊学的灵魂篇章。它超越了简单的部位和至数，进入了脉象“神气”的层面。它教导医者，诊脉的最高境界不在于感知其形，而在于体会其“神”——那个名为 “胃气” 的生命活力。掌握了“四季平脉”与“胃气为本”的法则，就能在指下把握住生命的节律与根基，从而在纷繁复杂的病证中，做出关于生死的、最根本的判断。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 13:55
我们继续《难经》脉诊部分的精讲。第十六难将此前建立的脉诊理论进行了一次综合应用，它系统地阐述了如何通过脉诊来定位病在何脏，并辨别其属寒属热、是虚是实。这是一套非常完整的脏腑辨证脉法。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十六难
一、原文
十六难曰：脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法，何以别之？
然：是其病，有内外证。
其病为之奈何？
然：假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；其内证：脐左有动气，按之牢若痛；其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。
假令得心脉，其外证：面赤，口干，喜笑；其内证：脐上有动气，按之牢若痛；其病：烦心，心痛，掌中热而啘。有是者心也，无是者非也。
假令得脾脉，其外证：面黄，善噫，善思，善味；其内证：当脐有动气，按之牢若痛；其病：腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。有是者脾也，无是者非也。
假令得肺脉，其外证：面白，善嚏，悲愁不乐，欲哭；其内证：脐右有动气，按之牢若痛；其病：喘咳，洒淅寒热。有是者肺也，无是者非也。
假令得肾脉，其外证：面黑，善恐欠；其内证：脐下有动气，按之牢若痛；其病：逆气，小腹急痛，泄如下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。
二、逐段精讲
第一部分：提出问题
“脉有三部九候...何以别之？”
提问者说：关于脉诊，有“三部九候”法，有“阴阳”法，有“轻重”法，还有“六十首”（一种古脉法）、“一脉变为四时”等多种理论。如今距离古代的圣人已经很遥远了，后世医家都各自认为自己的方法是对的。
那么，究竟应该依据什么来辨别疾病的脏腑定位和性质呢？
这个问题切中要害，旨在寻求一个能够统摄各种脉法、具有可操作性的诊断标准。
第二部分：提出诊断总纲
“然：是其病，有内外证。”
回答：要确定疾病，必须依据 “内外证” 相结合。
核心思想：这是对“四诊合参”原则的再次强调和具体化。不能单凭脉象断病，必须将脉象（内证的重要部分）与体表的症状（外证）及腹诊（内证的另一部分）结合起来，相互印证。
第三部分：五脏病的“内外证”详解
“其病为之奈何？” – 具体怎么操作呢？
回答以五脏为纲，每一脏都遵循相同的诊断逻辑：
1. 得X脉：首先在寸口脉的相应部位诊得该脏的病脉（如“得肝脉”，指左关部出现弦急等异常脉象）。
2. 其外证：该脏疾病反映在体表、官窍、情志上的症状。
3. 其内证：该脏疾病反映在躯体内部的体征，主要指腹诊（按压腹部特定部位有动气、硬结或压痛）。
4. 其病：该脏疾病典型的全身性症状。
1. 肝病（木）
得肝脉：左关脉弦急。
外证：善洁（爱干净，肝气郁结的强迫倾向）、面青、善怒。
内证（腹诊）：脐左有动气，按之牢若痛。脐左属肝，此处有搏动感、硬块或压痛。
其病：四肢满（胀满）、闭淋（小便不畅）、溲便难、转筋（抽筋）。皆肝气郁结，疏泄失常所致。
2. 心病（火）
得心脉：左寸脉洪大或沉弱。
外证：面赤、口干、喜笑（心主喜，功能亢进则笑不休）。
内证（腹诊）：脐上有动气，按之牢若痛。脐上属心。
其病：烦心、心痛、掌中热而啘（掌心发热、干呕）。心火亢盛或心气不足之象。
3. 脾病（土）
得脾脉：右关脉缓弱或濡。
外证：面黄、善噫（嗳气）、善思、善味（对味道敏感或口淡无味）。
内证（腹诊）：当脐有动气，按之牢若痛。肚脐正中属脾。
其病：腹胀满、食不消、体重节痛、怠惰嗜卧、四肢不收。一派脾失健运、湿浊内停之象。
4. 肺病（金）
得肺脉：右寸脉浮涩或虚弱。
外证：面白、善嚏、悲愁不乐、欲哭。
内证（腹诊）：脐右有动气，按之牢若痛。脐右属肺。
其病：喘咳、洒淅寒热（恶寒发热，如冷水洒身）。肺主宣发肃降功能失常。
5. 肾病（水）
得肾脉：两尺脉沉滑或微弱。
外证：面黑、善恐欠（易恐惧、打哈欠）。
内证（腹诊）：脐下有动气，按之牢若痛。脐下属肾。
其病：逆气（气逆喘促）、小腹急痛、泄如下重（里急后重）、足胫寒而逆（下肢冰冷）。肾阳不足，温煦气化失司。
诊断标准：每一脏最后都强调 “有是者肝也，无是者非也” 。这意味着必须脉、证、腹诊三者吻合，才能确诊病在该脏。这避免了诊断的片面性。
三、核心思想与临床启示
1. 确立“脉证合参”的规范：第十六难为中医诊断学建立了一个黄金标准：脉象必须与临床症状和体征相互印证。这极大地提高了诊断的准确性。
2. 引入“腹诊”作为重要诊断依据：本难系统提出了五脏在腹部的对应区域（脐左肝、脐上心、当脐脾、脐右肺、脐下肾），并指出在这些部位出现“动气”（搏动感、气团）或“按之牢若痛”（硬结、压痛）是诊断脏腑疾病的重要内证。这是《难经》对诊断学的独特贡献。
3. 构建了完整的脏腑辨证体系：将脉象、体表症状、情志变化、腹部体征、全身症状融为一体，为每一个脏器勾勒出一幅立体的“疾病画像”。后世张仲景在《伤寒杂病论》中广泛运用的辨证方法，正是对此的继承和发展。
4. 临床实用价值极高：
例如，一个病人主诉心烦、失眠、口舌生疮（心之外证），查其左寸脉洪数（得心脉），按压其脐上部位有压痛或搏动感（心之内证），那么就可以明确诊断为心火亢盛证，治疗清心泻火便有了充分的依据。
如果一个病人面青善怒，但脉不弦，脐左无动气，则病未必在肝，需从别处考虑。
总结
《难经·第十六难》是一部临床诊断的“实战手册”。它将此前散在的脉诊、望诊、问诊、闻诊以及独特的腹诊法熔于一炉，形成了一套系统、严谨、可操作的脏腑辨证流程。它告诉我们，一个确切的诊断，就像完成一个拼图，需要收集脉象、外证、内证这几块关键的碎片，当它们严丝合缝地拼在一起时，疾病的真相便清晰浮现。掌握了第十六难的方法，就意味着在复杂的临床迷宫中，拥有了一张可靠的导航图。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 13:56
我们继续《难经》的精讲。第十七难将探讨一个临床预后判断中的关键问题：疾病进程中，如果患者的各种症状（证）与脉象不一致，哪种情况预后更差？ 这深化了“脉证合参”的内涵。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十七难
一、原文
十七难曰：经言病或有死，或有不治自愈，或连年月不已。其死生存亡，可切脉而知之耶？
然：可尽知也。诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，而反得肺脉浮短而涩者，死也。
病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉涩而微者，死也。
病若吐血，复鼽衄血者，脉当沉细，而反得浮大而牢者，死也。
病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大，而反得手足厥逆，脉沉细而微者，死也。
病若大腹而泄者，脉当微细而涩，而反得紧大而滑者，死也。
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二、逐句精讲
1. 提问部分
“经言病或有死，或有不治自愈，或连年月不已。其死生存亡，可切脉而知之耶？”
医经上说，疾病有的会导致死亡，有的能不治自愈，有的则迁延多年不愈。这些关乎生死存亡的不同结局，可以通过切脉来预知吗？
这个问题直指脉诊的核心价值之一——预后判断。
2. 回答部分
“然：可尽知也。”
肯定回答：完全可以全部知晓。
这表明《难经》对脉诊在预后判断上的作用抱有极大的信心。
接下来，本难通过五个具体的临床场景，阐述了“脉证相反”则主死的规律：
场景一：肝病见肺脉（金克木）
病证：“闭目不欲见人”。这是典型的肝病症状。肝开窍于目，肝气郁结或肝血不足，故不欲见光。
应见之脉：“肝脉强急而长”（弦脉）。症状与脉象相应，病在肝。
反见之脉：“反得肺脉浮短而涩”。这是肺（金）的脉象。
病机与预后：肝病（木）反而见到肺脉（金），是 “金来克木” ，克我之贼邪来犯，表示肺金之气盛而肝木之气衰，正气已无力抵抗，故主 “死”。
场景二：实热证见虚寒脉（阳证见阴脉）
病证：“开目而渴，心下牢”。睁眼（阳证）、口渴（里热）、心下部位坚硬痞满（实邪结聚）。这是一派阳热实证的表现。
应见之脉：“紧实而数”。脉象紧张、有力、快速，与实热证相应。
反见之脉：“反得沉涩而微”。脉象沉伏、艰涩、微弱，这是阴寒虚衰的脉象。
病机与预后：阳热盛的病证，反而见到阴寒竭的脉象，说明邪气盛而正气已绝。真阳衰微，无法与邪气抗争，故主 “死”。
场景三：失血证见实大脉（阴脱见阳强）
病证：“吐血，复鼽衄血”。吐血，又加上鼻出血。这是阴血大量耗损的证候。
应见之脉：“脉当沉细”。阴血亏虚，脉道不充，故应见沉细之脉。
反见之脉：“反得浮大而牢”。脉象浮取即得、阔大而坚硬有力。这是阴不敛阳，虚阳外越的“芤脉”或“革脉”之象。
病机与预后：大量失血，阴血本已大虚，理当脉细弱。此时反见浮大中空的脉，是阴血暴脱，阳气无所依附而外越的危候，故主 “死”。
场景四：热闭神昏见虚寒脉（阳极似阴）
病证：“谵言妄语，身当有热”。胡言乱语，身体应当发热。这是热邪扰乱心神的热闭实证。
应见之脉：“脉当洪大”。热盛鼓动气血，脉应洪大有力。
反见之脉：“反得手足厥逆，脉沉细而微”。不仅脉象沉细微弱，而且出现四肢冰冷。这是“热深厥亦深”的真热假寒证，邪热内闭，格阴于外。
病机与预后：这是阳热极盛，郁闭于内，格拒阴气于外，导致阴阳气不相顺接的危重状态。阳气被郁，无法达于四末故厥逆；邪热内耗阴液，正气大伤故脉沉细微。此乃阴阳离决之先兆，故主 “死”。
场景五：虚寒泄泻见实热脉（阴证见阳脉）
病证：“大腹而泄者”。腹部胀大而泄泻。这是脾肾阳虚，运化失常的虚寒证。
应见之脉：“脉当微细而涩”。阳气虚衰，鼓动无力，脉应微细；气血不足，脉道不充，故涩。
反见之脉：“反得紧大而滑”。脉象紧张、阔大、流利。紧主寒痛，大滑为邪气盛。此为阴寒内盛，逼迫虚阳外浮，或兼有宿食积滞化热，形成寒热错杂、正虚邪实的复杂局面。
病机与预后：虚寒之证，反见实大之脉，是 “邪气盛”而“正气虚” 的典型表现。正气已衰，无力抗邪，而邪气依然猖獗，正不胜邪，故亦主 “死”。
三、核心思想与临床启示
1. “脉证相反”为逆：第十七难的核心思想是，当疾病的外在表现（证）与脉象所反映的内在病机（脉）完全相反时，预后极其凶险。这被称为“脉证从逆”，逆者难治，主死。
2. 揭示了疾病的本质与假象：症状有时是疾病的“假象”（如场景四的四肢厥冷），而脉象往往更能反映疾病的“本质”（如内里的邪热）。当假象与本质截然相反时，意味着病情已发展到阴阳格拒、真虚假实或真实假虚的危重阶段。
3. 五行生克在预后中的应用：如场景一，直接用五行生克（金克木）来解释脉证相反的病机，简洁而深刻。
4. 临床预警价值：此难为医生提供了五个重要的“死亡预警”信号。在临床上遇到类似情况，如大失血病人脉反洪大，高热神昏病人四肢厥冷脉沉微，必须高度警惕，认识到病情的危重性，采取非常措施全力抢救。
5. 对“舍证从脉”的指导：在脉证相反的情况下，第十七难明确指示，应当“舍证从脉”，因为脉象更能反映生命的根本状态（元气、阴阳的存亡）。这是中医诊断学中一项至关重要的原则。
总结
《难经·第十七难》是一篇关于生命预警的严肃篇章。它通过五个生动的临床案例，无情地揭示了 “脉证相反” 这一临床危象的内在病机。它告诫医者，不能满足于症状的表面诊断，必须深入探求脉象所揭示的生命根本元气的状态。当症状与脉象背道而驰时，往往是生命即将走到尽头的信号。掌握这一难，不仅能提高医生对危重病的识别能力，更能深刻体会到中医脉诊在洞悉生命本质方面的巨大价值。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 13:57
我们进入《难经》第十八难的讲解。这一难是脉诊部分的又一核心篇章，它首次系统地将 “寸口脉”的“寸、关、尺”三部与身体的“上、中、下”三焦以及所属脏腑进行了明确的配属，并在此基础上阐述了疾病在手足三阴三阳经脉的传变规律。这为后世医家“独取寸口”并分候脏腑的脉法奠定了基石。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十八难
一、原文
十八难曰：脉有三部，部有四经，手有大阴、阳明，足有大阳、少阴，为上下部，何谓也？
然：手太阴、阳明金也，足少阴、太阳水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥阴、少阳木也，生手太阳、少阴火，火炎上行而不能下，故为上部。手心主、少阳火，生足太阴、阳明土，土主中宫，故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。
脉有三部九候。各何主之？
然：三部者，寸、关、尺也。九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。审而刺之者也。
人病有沉滞久积聚，可切脉而知之耶？
然：诊在右胁有积气，得肺脉结，脉结甚则积甚，结微则气微。
诊不得肺脉，而右胁有积气者，何也？
然：肺脉虽不见，右手脉当沉伏。
其外痼疾同法耶？将异也？
然：结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也。伏者，脉行筋下也。浮者，脉在肉上行也。左右表里，法皆如此。假令脉结伏者，内无积聚；脉浮结者，外无痼疾；有积聚脉不结伏，有痼疾脉不浮结，为脉不应病，病不应脉，是为死病也。
二、逐段精讲
第一部分：三部与脏腑经络的配属原理
1. 提问：
“脉有三部，部有四经...为上下部，何谓也？”
脉有寸、关、尺三部，每部各有四条经脉（实际上是指左右两侧，合计三部六经），比如手太阴肺经、手阳明大肠经，足太阳膀胱经、足少阴肾经，它们是如何分属上部和下部的呢？
这个问题旨在厘清寸口脉三部与十二经脉的对应关系。
2. 回答：用五行生克与气机升降解释
下部（尺部）：足少阴肾（水）、足太阳膀胱（水）。为何在下？因为“金生水，水流下行而不能上”。肺与大肠属金，金能生水，水性润下，故其经脉之气对应在下的尺部。
上部（寸部）：手太阳小肠（火）、手少阴心（火）。为何在上？因为“火炎上行而不能下”。木能生火，火性炎上，故其经脉之气对应在上的寸部。
（注：原文此处逻辑与后世通行配属略有不同，但其用五行解释部位的思想是一致的。）
中部（关部）：手心主（心包，相火）、手少阳三焦（相火），生足太阴脾（土）、足阳明胃（土）。火能生土，土居中央，故其经脉之气对应在中的关部。
核心思想：这种配属关系是基于 “五行子母更相生养” 和气机升降的自然规律。
第二部分：三部九候所主病症
“脉有三部九候。各何主之？”
三部：寸、关、尺。
九候：每部又有浮、中、沉三种取法，三三得九，故称九候。
三部所主：
上部（寸）法天：主胸以上至头部的疾病。
中部（关）法人：主膈下至脐部（上腹部）的疾病。
下部（尺）法地：主脐以下至足部的疾病。
临床意义：这为“独取寸口”何以能诊断全身疾病提供了理论依据，并给出了大致的病位划分。
第三部分：切脉诊积聚与痼疾
“人病有沉滞久积聚，可切脉而知之耶？” – 长久停滞的积聚病，能通过切脉知道吗？
1. 诊右胁积气（举例）
正常脉象：右胁属肺肝区域。若有积气，应见肺脉（右寸）结（脉来缓而时一止）。
程度判断：结脉明显则积气重，结脉轻微则积气轻。
异常情况：如果右寸摸不到结脉，但右手整体脉象沉伏，也表示体内有积聚，因为气血被积聚阻滞，脉气无法外达，故沉伏。
2. 论结脉、伏脉、浮脉与痼疾的关系
结脉：“脉来去时一止，无常数”。这是气血被邪气阻滞，运行不畅的典型脉象，主内部积聚。
伏脉：“脉行筋下也”。脉位极深，需重按至骨。主邪气闭阻，气血不得宣通，亦主内部痼疾。
浮脉：“脉在肉上行也”。脉位表浅，轻取即得。主外部、体表的疾病。
诊断法则：“左右表里，法皆如此”。意思是，通过脉位的浮沉和是否有结止，可以判断病邪在表在里、在左在右。
3. 提出“脉证相应”的预后原则
“假令脉结伏者，内无积聚...是为死病也。”
这是一个极其重要的预后判断原则：
如果体内有积聚痼疾，脉象理应出现结、伏等反映内在邪气阻滞的脉象。
如果体内有积聚，但脉象却不结不伏，反而浮大滑数，这是 “脉不应病”。
反之，如果脉象结伏，但身体却没有积聚的征象，这是 “病不应脉”。
结论：无论是“脉不应病”还是“病不应脉”，都意味着人体的气血运行已经与疾病的本质严重脱节，生理信息系统彻底紊乱，故主 “死病”（不治之症）。
三、核心思想与临床启示
1. 奠定“寸口分候脏腑”理论：第十八难是后世“左手心肝肾，右手肺脾命”等寸关尺脏腑配属理论的直接源头和理论基础。它首次系统地将腕后桡动脉分为三段，并与人体上中下三焦联系起来。
2. “浮中沉”九候法的确立：明确了每部脉需分浮、中、沉三种指力进行探查，以获取不同层次的信息，这是脉诊操作规范化的重大进步。
3. 脉象与病证相应的预后观：再次强调了“脉证相应”的重要性，并指出“脉证不相应”是预后极差的标志。这与第十七难的思想一脉相承，共同构成了中医预后诊断的基石。
4. 积聚病的脉诊范例：以右胁积气为例，提供了从脉象（结、伏）诊断体内实质性病变（积聚）的具体方法，并指出脉象的轻重反映了病情的轻重。
5. 临床指导价值：
医生在诊脉时，脑中应有清晰的“寸关尺-上中下”定位图。
诊察肿瘤、囊肿、肝硬化等“积聚”病时，要特别注意寻找结、涩、沉、伏等提示气血阻滞的脉象。
若癌症患者脉象反而浮大洪滑，毫无涩结之象，需警惕其为“真脏脉”或“阴阳离决”之兆，预后不良。
总结
《难经·第十八难》是中医脉诊学走向成熟和系统化的里程碑。它构建了以“寸关尺”为空间坐标、以“浮中沉”为深度坐标的立体脉诊模型，并将此模型与人体的脏腑部位、疾病的深浅性质紧密相连。它不仅告诉我们“病在何处”，还教导我们如何通过脉象与病症的契合度来判断“病至何境”。掌握了第十八难，就等于掌握了破译寸口脉这部“生命密码本”的基本语法。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 13:58
我们继续《难经》脉诊部分的精讲。第十九难将探讨一个更为微妙和复杂的脉诊现象——男女在正常生理和病理状态下，脉象的差异。这体现了中医“阴阳有别”的思想在脉学上的具体应用。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十九难
一、原文
十九难曰：脉有逆顺，男女有常。反者，何谓也？
然：男子生于寅，寅为木，阳也。女子生于申，申为金，阴也。故男脉在关上，女脉在关下。是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛，是其常也。反者，男得女脉，女得男脉，其为病何如？
然：男得女脉为不足，病在内，左得之病在左，右得之病在右，随脉言之也。女得男脉为太过，病在四肢，左得之病在左，右得之病在右，随脉言之也。此之谓也。
二、逐句精讲
1. 提问部分
“脉有逆顺，男女有常。反者，何谓也？”
脉象有顺和逆，男子和女子各有其恒常（正常）的脉象标准。如果与这个标准相反，是什么意思呢？
这个问题揭示了中医的一个重要观点：判断一个脉象是正常（平脉）还是异常（病脉），需要考虑患者的性别因素。 男女的生理基础不同，脉象也因此有异。
2. 回答部分
（1）解释男女平脉的生理差异
“然：男子生于寅，寅为木，阳也。女子生于申，申为金，阴也。”
这是用古代的“纳甲法”或阴阳学说来解释男女的先天禀赋。
男子：禀赋源于“寅”，寅在五行属木，其性为阳。象征阳气生发，生命力向上、向外。
女子：禀赋源于“申”，申在五行属金，其性为阴。象征阳气收敛，生命力向内、向下凝聚。
“故男脉在关上，女脉在关下。是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛，是其常也。”
核心结论：
男子：脉气偏盛于关部以上（寸部）。因此，男子的尺脉（候肾、阴精）相对而言总是较弱（恒弱）。这是因为其阳气旺，气血多趋向上部（寸脉主阳）。
女子：脉气偏盛于关部以下（尺部）。因此，女子的尺脉相对而言总是较盛（恒盛）。这是因为其阴气盛，气血多趋于下部（尺脉主阴），且与女子经、带、胎、产的生理功能需要充足的阴精（尺脉所主）有关。
“是其常也”：这是男女脉象的正常规律（平脉）。
（2）论述男女脉象相反的病理意义
“反者，男得女脉，女得男脉，其为病何如？”
那么，如果相反了，即男子出现女子的脉象，或女子出现男子的脉象，会得什么病呢？
“然：男得女脉为不足，病在内...”
男得女脉：指男子本应尺脉弱，反而出现尺脉盛（像女子一样）。
病机：“为不足”。此处的“不足”指的是阳气不足。男子阳气本应旺盛，现在下焦（尺部）阴气反而偏盛，这是阳虚不能固守，导致阴寒内生的表现。
病位：“病在内”。病在身体内部、脏腑。
定位：“左得之病在左，右得之病在右”。如果左手尺脉盛，病在左半身内部；右手尺脉盛，病在右半身内部。
“女得男脉为太过，病在四肢...”
女得男脉：指女子本应尺脉盛，反而出现尺脉弱（像男子一样）。
病机：“为太过”。此处的“太过”指的是阳气太过，阴血不足。女子阴血本应充盈，现在尺脉弱，是阴血亏虚，导致相对阳亢的表现。
病位：“病在四肢”。四肢为诸阳之本，阳气太过或虚阳外越，多表现在四肢。
定位：同样遵循“左得之病在左，右得之病在右”的原则。
三、核心思想与临床启示
1. 确立“男女脉象有别”的诊断原则：第十九难明确告诉我们，不能用一个绝对统一的标准去衡量所有人的脉象。必须考虑性别、体质等个体差异，知常方能达变。
2. 阴阳学说的具体应用：将抽象的阴阳理论落实到具体的脉诊中。
男为阳，阳宜盛，故寸盛尺弱为顺。
女为阴，阴宜足，故尺盛寸弱为顺。
反之则为逆，为病。
3. 对“不足”与“太过”的深刻理解：
男得女脉（尺盛）：本质是阳虚阴盛。看似阴“有余”，实则是阳“不足”导致的相对状态。故曰“不足”，病在内（阴寒内盛）。
女得男脉（尺弱）：本质是阴虚阳亢。看似阳“有余”，实则是阴“不足”导致的相对状态。故曰“太过”，病在四肢（虚阳外浮）。
4. 临床指导价值：
诊断时，遇到一个男子，若其尺脉洪大或沉滑有力，不应简单认为是肾气充足，而要警惕是否是肾阳虚衰，虚阳外越，或寒湿下注之证。
遇到一个女子，若其尺脉细微无力，不应认为是正常，而要考虑是否是肾阴亏虚，精血不足，或虚火上炎之证。
这为临床诊治许多内分泌失调、妇科疾病、虚损性疾病提供了独特的视角和诊断依据。
总结
《难经·第十九难》篇幅精短，但思想深邃。它跳出了脉诊的通用框架，引入了“性别”这一关键变量，使得脉诊更加精准和个性化。它教导医者，诊脉时不仅要感受指下的搏动，更要感知搏动之后那个独特的、有性别的生命。掌握了“男女脉逆顺”的法则，就能在看似相同的脉象中，洞察出截然不同的病机，从而实现真正意义上的“因人制宜”。这正是中医辨证论治精神的生动体现。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 13:59
我们继续《难经》的精讲。第二十难将深入探讨一个脉诊中的特殊现象——“伏脉”与“匿藏”，即脏腑的病邪如何隐藏在脉象之中，以及如何通过精细的诊察将其揭示出来。这一难展现了脉诊从宏观走向微观的洞察力。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第二十难
一、原文
二十难曰：经言脉有伏匿。伏匿于何脏而言伏匿邪？
然：谓阴阳更相乘、更相伏也。脉居阴部而反阳脉见者，为阳乘阴也，虽阳脉，时沉涩而短，此谓阳中伏阴也；脉居阳部而反阴脉见者，为阴乘阳也，虽阴脉，时浮滑而长，此谓阴中伏阳也。
重阳者狂，重阴者癫。脱阳者见鬼，脱阴者目盲。
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二、逐句精讲
1. 提问部分
“经言脉有伏匿。伏匿于何脏而言伏匿邪？”
医经上说脉象有“伏匿”的情况。病邪潜伏、藏匿在哪个脏，才被称为“伏匿”呢？
这个问题触及了脉诊中更深层次的病机分析。它关注的不是脉象本身，而是脉象背后 “阴阳之气相互隐藏、相互斗争” 的复杂状态。
2. 回答部分
“然：谓阴阳更相乘、更相伏也。”
总纲：所谓伏匿，说的是阴气和阳气互相乘袭、互相潜伏的关系。
“乘”是欺凌、压制；“伏”是潜伏、隐藏。这描绘了一幅动态的、敌我交织的病理画面。
（1）第一种情况：阳中伏阴
“脉居阴部而反阳脉见者，为阳乘阴也”
脉象表现：在属于阴的部位（如尺部，或沉取候阴），反而出现了阳的脉象（如浮、滑、大）。
初步诊断：这是阳气乘袭、压制了阴分，即阳邪入侵了阴位。
“虽阳脉，时沉涩而短，此谓阳中伏阴也”
深入洞察：虽然整体是阳脉，但在阳脉之中，时而会夹杂出现沉、涩、短这些阴脉的特征。
最终诊断：这种情况就叫做 “阳中伏阴”。
病机解析：这是 “真热假寒” 或 “热邪内结，兼有阴伤” 的复杂病机。表面上是阳邪亢盛（阳乘阴），但其亢盛的背后，伏藏着阴液被伤（故见涩、短）、气血运行不畅（故见沉）的本质。阳是现象，阴伏于其中是更深的病根。
（2）第二种情况：阴中伏阳
“脉居阳部而反阴脉见者，为阴乘阳也”
脉象表现：在属于阳的部位（如寸部，或浮取候阳），反而出现了阴的脉象（如沉、细、迟）。
初步诊断：这是阴气乘袭、压制了阳分，即阴邪入侵了阳位。
“虽阴脉，时浮滑而长，此谓阴中伏阳也”
深入洞察：虽然整体是阴脉，但在阴脉之中，时而会夹杂出现浮、滑、长这些阳脉的特征。
最终诊断：这种情况就叫做 “阴中伏阳”。
病机解析：这是 “真寒假热” 或 “寒邪内盛，格阳于外” 的复杂病机。表面上是阴寒内盛（阴乘阳），但其沉寒痼冷的背后，伏藏着虚阳被格拒、奋力抗争（故见浮、滑、长）的迹象。阴是主体，阳伏于其中是即将离散的残存生机。
3. 伏匿脉的极端后果
“重阳者狂，重阴者癫。”
重阳：如果“阳中伏阴”的局面失控，阳邪完全亢盛而无阴制，就会发展为 “狂证” 。患者登高而歌，弃衣而走，打人毁物，力大非凡。这是阳热邪气扰乱心神。
重阴：如果“阴中伏阳”的局面失控，阴邪完全壅盛而阳气衰微，就会发展为 “癫证” 。患者精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，喃喃自语。这是阴寒浊气蒙蔽心神。
“脱阳者见鬼，脱阴者目盲。”
脱阳：如果阳气彻底脱失（“阴中伏阳”中的那点伏阳也消失了），患者会产生幻觉，“见鬼” 。这是心神失守，精神涣散。
脱阴：如果阴精彻底枯竭（“阳中伏阴”中的阴液被消耗殆尽），肝肾之精不能上注于目，会导致 “目盲” 。
三、核心思想与临床启示
1. 脉诊的“动态”与“层次”观：第二十难教导医者，诊脉不能只看一个整体的、平均的印象。必须动态地、分层地去体察。在主要的脉象（常象）下，是否隐藏着与之相反的、偶尔一现的“伏象”？这个“伏象”往往揭示了疾病的本质或转机。
2. 揭示复杂病机的钥匙：“阳中伏阴”和“阴中伏阳”是诊断寒热错杂、真假疑似证的钥匙。例如：
一个高热（阳）、口燥咽干（阳）的病人，如果脉象洪大（阳）但偶尔一沉取觉得涩滞不畅（阴），可能就是“阳中伏阴”，提示热盛伤阴，治疗在清热的同时必须顾护阴液。
一个四肢厥冷（阴）、下利清谷（阴）的病人，如果脉象沉微（阴）但偶尔一浮取觉得虚大无力（阳），就是“阴中伏阳”，即格阳证，治疗需急用通脉四逆汤等回阳救逆。
3. 对精神情志病的脉学解释：将“重阳”、“重阴”与“狂”、“癫”联系起来，为精神类疾病的中医病机（阴阳失调）和辨证提供了脉学依据。
4. 极高的临床价值：掌握此难，能帮助医生在复杂的临床表现中，不被表面现象迷惑，从而抓住病机关键，避免犯“虚虚实实”的致命错误。尤其是在抢救危重病人时，识别出“阴中伏阳”的那一丝浮滑之象，就可能抓住一线生机。
总结
《难经·第二十难》将脉诊提升到了一个侦察兵的高度。它要求医者的手指像侦察兵一样敏锐，不仅能发现“敌军”的主力（主脉），更能捕捉到其背后隐藏的“情报”（伏匿之脉）。“伏匿” 的概念，深刻地揭示了疾病过程中阴阳斗争、相互包裹的复杂状态。理解了这一难，就理解了为什么高明的医生总能“洞悉隐微”，因为他们能通过指下的细微变化，听出生命在与疾病搏斗时发出的、最真实的“心声”。
作者: 雁鸣晚渡 时间: 2025-10-29 14:00
我们继续《难经》的精讲。第二十一难将视角从单一的脉诊，转向了一个更为综合且临床极为重要的判断——如何判断疾病的好转与痊愈（“愈”）。它系统地阐述了根据五行生克规律来预测疾病转归的法则。
中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第二十一难
一、原文
二十一难曰：经言人形病，脉不病，曰生；脉病，形不病，曰死。何谓也？
然：人形病，脉不病，非有不病者也，谓息数不应脉数也。此大法。
（以下为关于“愈”的判定，是此难核心）
经言知一为下工，知二为中工，知三为上工。上工者十全九，中工者十全八，下工者十全六，此之谓也。
然：所谓知三者，知五脏之脉，以应五脏之病；知四时之顺，以应阴阳之变；知本末之寒温，以决其死生之期。故曰知三也。
问曰：何以别其愈甚？
然：假令心病，何以知中风得之？
然：其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色也。其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦。
何以知伤暑得之？
然：当恶焦臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭，入脾为香臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入肺为腥臭。故知心病伤暑得之也，当恶焦臭。其病身热而烦，心痛，其脉浮大而散。
何以知饮食劳倦得之？
然：当喜苦味也。虚为不欲食，实为欲食。何以言之？脾主味，入肝为酸，入心为苦，入肺为辛，入肾为咸，自入为甘。故知脾邪入心，为喜苦味也。其病身热而体重嗜卧，四肢不收，其脉浮大而缓。
何以知伤寒得之？
然：当谵言妄语。何以言之？肺主声，入肝为呼，入心为言，入脾为歌，入肾为呻，自入为哭。故知肺邪入心，为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。
何以知中湿得之？
然：当喜汗出不可止。何以言之？肾主湿，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾。故知肾邪入心，为汗出不可止也。其病身热而小腹痛，足胫寒而逆，其脉沉濡而大。
此五邪之法也。
二、逐段精讲
第一部分：形脉关系与医工境界
1. 形病与脉病
“人形病，脉不病，曰生”：患者有明显的症状（形病），但脉象却平和正常（脉不病）。这说明脏腑气血未伤，正气尚存，故预后良好，主生。
“脉病，形不病，曰死”：患者没有明显不适（形不病），但脉象已出现真脏脉、败脉等凶险之象（脉病）。这说明内在的根本已坏，正气已竭，病发于内，故预后凶险，主死。
核心：脉象反映的是人体的根本（元气、胃气），其重要性有时更在症状之上。
2. 上工、中工、下工
引述古经，提出医者的三个境界：
知一（下工）：只知道单一的诊断方法（如只会切脉或只会问诊）。
知二（中工）：能综合运用两种以上的诊法。
知三（上工）：能全面掌握三种关键法则。
“所谓知三者”：
1. “知五脏之脉，以应五脏之病”：懂得五脏的正常脉象与病脉，能对应五脏的疾病。
2. “知四时之顺，以应阴阳之变”：懂得四时阴阳变化规律，能判断脉象与季节是否相应。
3. “知本末之寒温，以决其死生之期”：懂得疾病的本（病根）与标（症状）以及寒热属性，能据此判断生死预后。
结论：最高明的医生（上工）必须脉诊、时令、病机三者合参。
第二部分：五邪入心的鉴别诊断（核心范例）
“问曰：何以别其愈甚？” – 那么，如何辨别疾病是由哪种病邪引起的（从而判断其轻重和转归）呢？
此难以心病为例，详细阐述了如何通过五行理论，根据面色、口味、声音、汗液等异常，来判断病邪的来源（即“五邪”：虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪）。
1. 中风得之（肝邪干心 - 虚邪）
病源：肝（木）邪传入心（火）。木生火，母病及子，为“虚邪”。
望色：面色当赤。肝主五色，肝邪入心，故面色反映为赤色。
脉症：身热、胁下满痛（肝经所过）、脉浮大（心）而弦（肝）。
2. 伤暑得之（心邪自病 - 正邪）
病源：心脏自发病邪，为“正邪”。
闻臭：厌恶焦臭。心主五臭，心火亢盛，故厌恶焦糊之气。
脉症：身热而烦、心痛、脉浮大而散（典型心脉）。
3. 饮食劳倦得之（脾邪干心 - 实邪）
病源：脾（土）邪传入心（火）。火生土，子病及母，为“实邪”。
问味：喜好苦味。脾主五味，脾邪入心，故口味上偏好苦味。
脉症：身热、体重嗜卧、四肢不收（脾虚湿困）、脉浮大（心）而缓（脾）。
4. 伤寒得之（肺邪干心 - 微邪）
病源：肺（金）邪传入心（火）。火克金，我克之脏病邪传来，为“微邪”。
闻声：谵言妄语。肺主五声，肺邪入心，扰乱心神，故胡言乱语。
脉症：身热、恶寒、喘咳（肺证）、脉浮大（心）而涩（肺）。
5. 中湿得之（肾邪干心 - 贼邪）
病源：肾（水）邪传入心（火）。水克火，克我之脏病邪传来，为“贼邪”，最凶。
审液：汗出不止。肾主五液，肾邪入心，逼心液外泄，故大汗。
脉症：身热、小腹痛、足胫寒（肾阳虚）、脉沉濡（肾）而大（心）。
“此五邪之法也。” – 以上这就是诊断五邪致病的方法。
三、核心思想与临床启示
1. “脉重于形”的预后观：重申了脉象在判断疾病吉凶、洞察疾病本质方面的首要地位。
2. “四诊合参”的典范：以心病为例，完美展示了如何将望色（赤）、闻声（谵语）、闻臭（焦臭）、问味（喜苦）、问症（汗出）、切脉等多种诊断信息融为一体，进行综合判断。这是“知三”上工境界的具体实践。
3. 五行学说在诊断中的灵活运用：将五脏（肝心脾肺肾）与五色（青赤黄白黑）、五味（酸苦甘辛咸）、五声（呼言歌哭呻）、五液（泪汗涎涕唾）、五臭（臊焦香腥腐）等联系起来，构建了一个网络化的诊断模型，通过一个异常现象（如喜苦味）即可推断出复杂的病机（脾邪入心）。
4. “五邪”理论的临床应用：此难是第十难“一脉十变”理论的深化和扩展。它提供了通过四诊信息来判断病邪来源（何脏传来）的具体方法，对于确定治疗原则（如“虚则补其母，实则泻其子”）具有决定性意义。
总结
《难经·第二十一难》是一部关于疾病溯源与医者境界的宏大篇章。它告诉我们，一个症状（如心烦、身热）的背后，可能有五种不同的病机根源。高明的医生（上工）能像神探一样，运用“五行”这套推理工具，通过色、声、臭、味、脉等一切线索，准确地找出疾病的“真凶”（病源之脏），并判断其传变关系（五邪）。这不仅是为了诊断，更是为了预见其“愈甚”（轻重转归），从而实施最精准的治疗。掌握了此难，就意味着在辨证论治的道路上，达到了一种“知其然，更知其所以然”的圆融境界。
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