《难经》第八十一难，是这部中医经典最后一篇，具有总结性的意义。它通过一个看似矛盾的问题，深刻揭示了中医诊断和治疗中一个核心的哲学思想。

下面为您详细解析《难经》第八十一难。

一、原文

八十一难曰：经言无实实虚虚，损不足而益有余。是寸口脉耶？将病自有虚实耶？其损益奈何？

然：是病，非谓寸口脉也，谓病自有虚实也。假令肝实而肺虚，肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。假令肺实而肝虚，微少气，用针不补其肝，而反重实其肺，故曰实实虚虚，损不足而益有余。此者，中工之所害也。

二、逐句详解

1. 提问部分

“经言无实实虚虚，损不足而益有余。”

“经言”：指的是古代的医经，一般认为是指《黄帝内经》。

“无实实虚虚”：不要用补法治疗实证（实实），不要用泻法治疗虚证（虚虚）。第一个“实”和“虚”是动词，指“补益”和“泻损”；第二个“实”和“虚”是名词，指“实证”和“虚证”。

  “损不足而益有余”：损害本已不足的（虚证），补益本已有余的（实证）。这是对“实实虚虚”后果的进一步说明。

  核心思想：这十二个字是中医治疗学的根本大法，即“虚则补之，实则泻之”。违反了这一原则，就是错误的治疗。

“是寸口脉耶？将病自有虚实耶？”

  这个疑问是本章的关键。提问者问：您说的这个原则，是针对寸口脉的诊察而言吗？（比如脉象表现为实，就一定是实证吗？）还是说，疾病本身就有其独立的虚实属性？（这个虚实是客观存在的，可能和脉象一致，也可能不一致？）

“其损益奈何？”

那么，具体应该如何进行“补”（益）和“泻”（损）呢？

提问的深层含义：这里提出了一个临床诊断的核心矛盾——诊断依据（如脉象）与疾病本质（病机）可能不一致。医生是应该完全相信脉象，还是应该综合判断，找出真正的病机？

2. 回答部分

“然：是病，非谓寸口脉也，谓病自有虚实也。”

回答：这里所说的虚实，主要不是指寸口脉的虚实，而是指疾病本身固有的虚实病机。

  点睛之笔：这一句明确了诊断的优先级。脉诊固然重要，但它只是探知疾病本质的工具之一。最终的治疗必须依据于疾病的真实病机，而不是被单一的、可能具有假象的脉象所迷惑。

举例说明：

  情况一：“假令肝实而肺虚，肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。”

    假设：有一个病人，其病机是肝实证（如肝火亢盛）和肺虚证（如肺气不足）。

    五行关系：肝属木，肺属金。在五行中，金能克木，正常情况下肺（金）可以制约肝（木），这叫“金平木”。

    正确治法：此时，应该利用这个五行相克的关系来治疗。既然肺虚不能制约肝木，导致肝气横逆，那么正确的思路应该是补益肺金（补其虚），使肺气充足，从而能够正常地克制肝木，使其平和。这就是“虚则补之”，通过补肺之虚，间接地达到了泻肝之实的效果。这是一种高明的“隔脏治法”或“间接治法”。

  情况二：“假令肺实而肝虚，微少气，用针不补其肝，而反重实其肺，故曰实实虚虚，损不足而益有余。”

    假设：另一个病人，病机是肺实证（如痰浊壅肺）和肝虚证（如肝血不足）。

    错误治法：如果医生看到肺实，不去管肝虚，反而用针刺等方法进一步泻肺（认为“实则泻之”）。但在这个复杂的病机下，肺的实可能是由于肝虚不能有效疏泄气机所致。单纯地、过度地泻肺，可能会损伤人体的正气（“微少气”就是指已经有点气虚了），使得本已虚弱的肝更加得不到滋养。这就造成了：

      实实：肺可能因过度攻伐而转为正气虚，但病邪未必尽去，反而可能因正气亏虚而更甚，这相当于“使虚更虚”。

      虚虚：肝本已虚，未得到补益，反而因整体正气受损而更虚。

      损不足而益有余：损害了不足的肝气，间接助长了病邪的势力。

总结性批判：“此者，中工之所害也。”

  “中工”：指医术平常、只知守常不知达变的医生。

  “害”：造成损害。

  这句话一针见血地指出：犯下“实实虚虚”这种错误的，正是那些学识浅薄、不懂得辨证论治的庸医。

三、全篇核心思想与启示

1. 辨证论治是根本：诊断绝不能拘泥于单一指标（如脉象）。必须“四诊合参”，全面分析，找出疾病的核心病机（即“病自有虚实”）。病机是治疗的唯一依据。

2. 整体观念的应用：人体是一个整体，五脏相关。不能头痛医头，脚痛医脚。必须考虑五脏之间的生克乘侮关系（如肝和肺的金木相克关系）。有时治疗A脏，是为了调节B脏，这是高级的治疗艺术。

3. 治疗的大禁忌：“实实虚虚”被列为最高级别的治疗错误，因为它会直接导致病情恶化，甚至危及生命。它提醒医生，在未明确病机前，切不可盲目下手。

4. 对上工与中工的区分：《难经》以此难结尾，意味深长。它告诫从医者，不能满足于“中工”的水平，仅仅知道一些方药和针刺手法是远远不够的。必须追求“上工”的境界，即深刻理解医理，精通辨证，知常达变，从整体和动态的角度看待疾病和治疗。

总结

《难经八十一难》作为全书的收官之作，用一个精炼的问答和生动的例子，再次强调了中医最核心、最精髓的原则——辨证论治 和 整体观念。它超越了具体的技术层面，上升到了医学哲学的高度，为所有习医者指明了努力的方向：不要做被表象迷惑、机械治疗的“中工”，要努力成为洞察病机、灵活施治的“上工”。这正是一部伟大经典应有的结尾。

我们继续《难经》的精讲。第二十一难将视角从单一的脉诊，转向了一个更为综合且临床极为重要的判断——如何判断疾病的好转与痊愈（“愈”）。它系统地阐述了根据五行生克规律来预测疾病转归的法则。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第二十一难



一、原文



二十一难曰：经言人形病，脉不病，曰生；脉病，形不病，曰死。何谓也？



然：人形病，脉不病，非有不病者也，谓息数不应脉数也。此大法。



（以下为关于“愈”的判定，是此难核心）



经言知一为下工，知二为中工，知三为上工。上工者十全九，中工者十全八，下工者十全六，此之谓也。



然：所谓知三者，知五脏之脉，以应五脏之病；知四时之顺，以应阴阳之变；知本末之寒温，以决其死生之期。故曰知三也。



问曰：何以别其愈甚？



然：假令心病，何以知中风得之？



然：其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色也。其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦。



何以知伤暑得之？



然：当恶焦臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭，入脾为香臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入肺为腥臭。故知心病伤暑得之也，当恶焦臭。其病身热而烦，心痛，其脉浮大而散。



何以知饮食劳倦得之？



然：当喜苦味也。虚为不欲食，实为欲食。何以言之？脾主味，入肝为酸，入心为苦，入肺为辛，入肾为咸，自入为甘。故知脾邪入心，为喜苦味也。其病身热而体重嗜卧，四肢不收，其脉浮大而缓。



何以知伤寒得之？



然：当谵言妄语。何以言之？肺主声，入肝为呼，入心为言，入脾为歌，入肾为呻，自入为哭。故知肺邪入心，为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。



何以知中湿得之？



然：当喜汗出不可止。何以言之？肾主湿，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾。故知肾邪入心，为汗出不可止也。其病身热而小腹痛，足胫寒而逆，其脉沉濡而大。



此五邪之法也。



二、逐段精讲



第一部分：形脉关系与医工境界



1. 形病与脉病



“人形病，脉不病，曰生”：患者有明显的症状（形病），但脉象却平和正常（脉不病）。这说明脏腑气血未伤，正气尚存，故预后良好，主生。

“脉病，形不病，曰死”：患者没有明显不适（形不病），但脉象已出现真脏脉、败脉等凶险之象（脉病）。这说明内在的根本已坏，正气已竭，病发于内，故预后凶险，主死。

核心：脉象反映的是人体的根本（元气、胃气），其重要性有时更在症状之上。



2. 上工、中工、下工



引述古经，提出医者的三个境界：

知一（下工）：只知道单一的诊断方法（如只会切脉或只会问诊）。

  知二（中工）：能综合运用两种以上的诊法。

  知三（上工）：能全面掌握三种关键法则。

“所谓知三者”：

  1. “知五脏之脉，以应五脏之病”：懂得五脏的正常脉象与病脉，能对应五脏的疾病。

  2. “知四时之顺，以应阴阳之变”：懂得四时阴阳变化规律，能判断脉象与季节是否相应。

  3. “知本末之寒温，以决其死生之期”：懂得疾病的本（病根）与标（症状）以及寒热属性，能据此判断生死预后。

结论：最高明的医生（上工）必须脉诊、时令、病机三者合参。



第二部分：五邪入心的鉴别诊断（核心范例）



“问曰：何以别其愈甚？” – 那么，如何辨别疾病是由哪种病邪引起的（从而判断其轻重和转归）呢？



此难以心病为例，详细阐述了如何通过五行理论，根据面色、口味、声音、汗液等异常，来判断病邪的来源（即“五邪”：虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪）。



1. 中风得之（肝邪干心 - 虚邪）



病源：肝（木）邪传入心（火）。木生火，母病及子，为“虚邪”。

望色：面色当赤。肝主五色，肝邪入心，故面色反映为赤色。

脉症：身热、胁下满痛（肝经所过）、脉浮大（心）而弦（肝）。



2. 伤暑得之（心邪自病 - 正邪）



病源：心脏自发病邪，为“正邪”。

闻臭：厌恶焦臭。心主五臭，心火亢盛，故厌恶焦糊之气。

脉症：身热而烦、心痛、脉浮大而散（典型心脉）。



3. 饮食劳倦得之（脾邪干心 - 实邪）



病源：脾（土）邪传入心（火）。火生土，子病及母，为“实邪”。

问味：喜好苦味。脾主五味，脾邪入心，故口味上偏好苦味。

脉症：身热、体重嗜卧、四肢不收（脾虚湿困）、脉浮大（心）而缓（脾）。



4. 伤寒得之（肺邪干心 - 微邪）



病源：肺（金）邪传入心（火）。火克金，我克之脏病邪传来，为“微邪”。

闻声：谵言妄语。肺主五声，肺邪入心，扰乱心神，故胡言乱语。

脉症：身热、恶寒、喘咳（肺证）、脉浮大（心）而涩（肺）。



5. 中湿得之（肾邪干心 - 贼邪）



病源：肾（水）邪传入心（火）。水克火，克我之脏病邪传来，为“贼邪”，最凶。

审液：汗出不止。肾主五液，肾邪入心，逼心液外泄，故大汗。

脉症：身热、小腹痛、足胫寒（肾阳虚）、脉沉濡（肾）而大（心）。



“此五邪之法也。” – 以上这就是诊断五邪致病的方法。



三、核心思想与临床启示



1. “脉重于形”的预后观：重申了脉象在判断疾病吉凶、洞察疾病本质方面的首要地位。

2. “四诊合参”的典范：以心病为例，完美展示了如何将望色（赤）、闻声（谵语）、闻臭（焦臭）、问味（喜苦）、问症（汗出）、切脉等多种诊断信息融为一体，进行综合判断。这是“知三”上工境界的具体实践。

3. 五行学说在诊断中的灵活运用：将五脏（肝心脾肺肾）与五色（青赤黄白黑）、五味（酸苦甘辛咸）、五声（呼言歌哭呻）、五液（泪汗涎涕唾）、五臭（臊焦香腥腐）等联系起来，构建了一个网络化的诊断模型，通过一个异常现象（如喜苦味）即可推断出复杂的病机（脾邪入心）。

4. “五邪”理论的临床应用：此难是第十难“一脉十变”理论的深化和扩展。它提供了通过四诊信息来判断病邪来源（何脏传来）的具体方法，对于确定治疗原则（如“虚则补其母，实则泻其子”）具有决定性意义。



总结



《难经·第二十一难》是一部关于疾病溯源与医者境界的宏大篇章。它告诉我们，一个症状（如心烦、身热）的背后，可能有五种不同的病机根源。高明的医生（上工）能像神探一样，运用“五行”这套推理工具，通过色、声、臭、味、脉等一切线索，准确地找出疾病的“真凶”（病源之脏），并判断其传变关系（五邪）。这不仅是为了诊断，更是为了预见其“愈甚”（轻重转归），从而实施最精准的治疗。掌握了此难，就意味着在辨证论治的道路上，达到了一种“知其然，更知其所以然”的圆融境界。

我们继续《难经》的精讲。第二十难将深入探讨一个脉诊中的特殊现象——“伏脉”与“匿藏”，即脏腑的病邪如何隐藏在脉象之中，以及如何通过精细的诊察将其揭示出来。这一难展现了脉诊从宏观走向微观的洞察力。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第二十难



一、原文



二十难曰：经言脉有伏匿。伏匿于何脏而言伏匿邪？



然：谓阴阳更相乘、更相伏也。脉居阴部而反阳脉见者，为阳乘阴也，虽阳脉，时沉涩而短，此谓阳中伏阴也；脉居阳部而反阴脉见者，为阴乘阳也，虽阴脉，时浮滑而长，此谓阴中伏阳也。



重阳者狂，重阴者癫。脱阳者见鬼，脱阴者目盲。



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二、逐句精讲



1. 提问部分

“经言脉有伏匿。伏匿于何脏而言伏匿邪？”

  医经上说脉象有“伏匿”的情况。病邪潜伏、藏匿在哪个脏，才被称为“伏匿”呢？

  这个问题触及了脉诊中更深层次的病机分析。它关注的不是脉象本身，而是脉象背后 “阴阳之气相互隐藏、相互斗争” 的复杂状态。



2. 回答部分



“然：谓阴阳更相乘、更相伏也。”

总纲：所谓伏匿，说的是阴气和阳气互相乘袭、互相潜伏的关系。

“乘”是欺凌、压制；“伏”是潜伏、隐藏。这描绘了一幅动态的、敌我交织的病理画面。



（1）第一种情况：阳中伏阴



“脉居阴部而反阳脉见者，为阳乘阴也”

  脉象表现：在属于阴的部位（如尺部，或沉取候阴），反而出现了阳的脉象（如浮、滑、大）。

  初步诊断：这是阳气乘袭、压制了阴分，即阳邪入侵了阴位。

“虽阳脉，时沉涩而短，此谓阳中伏阴也”

深入洞察：虽然整体是阳脉，但在阳脉之中，时而会夹杂出现沉、涩、短这些阴脉的特征。

  最终诊断：这种情况就叫做 “阳中伏阴”。

  病机解析：这是 “真热假寒” 或 “热邪内结，兼有阴伤” 的复杂病机。表面上是阳邪亢盛（阳乘阴），但其亢盛的背后，伏藏着阴液被伤（故见涩、短）、气血运行不畅（故见沉）的本质。阳是现象，阴伏于其中是更深的病根。



（2）第二种情况：阴中伏阳



“脉居阳部而反阴脉见者，为阴乘阳也”

  脉象表现：在属于阳的部位（如寸部，或浮取候阳），反而出现了阴的脉象（如沉、细、迟）。

  初步诊断：这是阴气乘袭、压制了阳分，即阴邪入侵了阳位。

“虽阴脉，时浮滑而长，此谓阴中伏阳也”

  深入洞察：虽然整体是阴脉，但在阴脉之中，时而会夹杂出现浮、滑、长这些阳脉的特征。

  最终诊断：这种情况就叫做 “阴中伏阳”。

  病机解析：这是 “真寒假热” 或 “寒邪内盛，格阳于外” 的复杂病机。表面上是阴寒内盛（阴乘阳），但其沉寒痼冷的背后，伏藏着虚阳被格拒、奋力抗争（故见浮、滑、长）的迹象。阴是主体，阳伏于其中是即将离散的残存生机。



3. 伏匿脉的极端后果

“重阳者狂，重阴者癫。”

  重阳：如果“阳中伏阴”的局面失控，阳邪完全亢盛而无阴制，就会发展为 “狂证” 。患者登高而歌，弃衣而走，打人毁物，力大非凡。这是阳热邪气扰乱心神。

  重阴：如果“阴中伏阳”的局面失控，阴邪完全壅盛而阳气衰微，就会发展为 “癫证” 。患者精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，喃喃自语。这是阴寒浊气蒙蔽心神。

“脱阳者见鬼，脱阴者目盲。”

  脱阳：如果阳气彻底脱失（“阴中伏阳”中的那点伏阳也消失了），患者会产生幻觉，“见鬼” 。这是心神失守，精神涣散。

  脱阴：如果阴精彻底枯竭（“阳中伏阴”中的阴液被消耗殆尽），肝肾之精不能上注于目，会导致 “目盲” 。



三、核心思想与临床启示



1. 脉诊的“动态”与“层次”观：第二十难教导医者，诊脉不能只看一个整体的、平均的印象。必须动态地、分层地去体察。在主要的脉象（常象）下，是否隐藏着与之相反的、偶尔一现的“伏象”？这个“伏象”往往揭示了疾病的本质或转机。

2. 揭示复杂病机的钥匙：“阳中伏阴”和“阴中伏阳”是诊断寒热错杂、真假疑似证的钥匙。例如：

   一个高热（阳）、口燥咽干（阳）的病人，如果脉象洪大（阳）但偶尔一沉取觉得涩滞不畅（阴），可能就是“阳中伏阴”，提示热盛伤阴，治疗在清热的同时必须顾护阴液。

   一个四肢厥冷（阴）、下利清谷（阴）的病人，如果脉象沉微（阴）但偶尔一浮取觉得虚大无力（阳），就是“阴中伏阳”，即格阳证，治疗需急用通脉四逆汤等回阳救逆。

3. 对精神情志病的脉学解释：将“重阳”、“重阴”与“狂”、“癫”联系起来，为精神类疾病的中医病机（阴阳失调）和辨证提供了脉学依据。

4. 极高的临床价值：掌握此难，能帮助医生在复杂的临床表现中，不被表面现象迷惑，从而抓住病机关键，避免犯“虚虚实实”的致命错误。尤其是在抢救危重病人时，识别出“阴中伏阳”的那一丝浮滑之象，就可能抓住一线生机。



总结



《难经·第二十难》将脉诊提升到了一个侦察兵的高度。它要求医者的手指像侦察兵一样敏锐，不仅能发现“敌军”的主力（主脉），更能捕捉到其背后隐藏的“情报”（伏匿之脉）。“伏匿” 的概念，深刻地揭示了疾病过程中阴阳斗争、相互包裹的复杂状态。理解了这一难，就理解了为什么高明的医生总能“洞悉隐微”，因为他们能通过指下的细微变化，听出生命在与疾病搏斗时发出的、最真实的“心声”。

我们继续《难经》脉诊部分的精讲。第十九难将探讨一个更为微妙和复杂的脉诊现象——男女在正常生理和病理状态下，脉象的差异。这体现了中医“阴阳有别”的思想在脉学上的具体应用。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十九难



一、原文



十九难曰：脉有逆顺，男女有常。反者，何谓也？



然：男子生于寅，寅为木，阳也。女子生于申，申为金，阴也。故男脉在关上，女脉在关下。是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛，是其常也。反者，男得女脉，女得男脉，其为病何如？



然：男得女脉为不足，病在内，左得之病在左，右得之病在右，随脉言之也。女得男脉为太过，病在四肢，左得之病在左，右得之病在右，随脉言之也。此之谓也。



二、逐句精讲



1. 提问部分

“脉有逆顺，男女有常。反者，何谓也？”

  脉象有顺和逆，男子和女子各有其恒常（正常）的脉象标准。如果与这个标准相反，是什么意思呢？

   这个问题揭示了中医的一个重要观点：判断一个脉象是正常（平脉）还是异常（病脉），需要考虑患者的性别因素。 男女的生理基础不同，脉象也因此有异。



2. 回答部分



（1）解释男女平脉的生理差异

“然：男子生于寅，寅为木，阳也。女子生于申，申为金，阴也。”

这是用古代的“纳甲法”或阴阳学说来解释男女的先天禀赋。

  男子：禀赋源于“寅”，寅在五行属木，其性为阳。象征阳气生发，生命力向上、向外。

  女子：禀赋源于“申”，申在五行属金，其性为阴。象征阳气收敛，生命力向内、向下凝聚。

“故男脉在关上，女脉在关下。是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛，是其常也。”

  核心结论：

    男子：脉气偏盛于关部以上（寸部）。因此，男子的尺脉（候肾、阴精）相对而言总是较弱（恒弱）。这是因为其阳气旺，气血多趋向上部（寸脉主阳）。

    女子：脉气偏盛于关部以下（尺部）。因此，女子的尺脉相对而言总是较盛（恒盛）。这是因为其阴气盛，气血多趋于下部（尺脉主阴），且与女子经、带、胎、产的生理功能需要充足的阴精（尺脉所主）有关。

  “是其常也”：这是男女脉象的正常规律（平脉）。



（2）论述男女脉象相反的病理意义

“反者，男得女脉，女得男脉，其为病何如？”

  那么，如果相反了，即男子出现女子的脉象，或女子出现男子的脉象，会得什么病呢？

“然：男得女脉为不足，病在内...”

  男得女脉：指男子本应尺脉弱，反而出现尺脉盛（像女子一样）。

  病机：“为不足”。此处的“不足”指的是阳气不足。男子阳气本应旺盛，现在下焦（尺部）阴气反而偏盛，这是阳虚不能固守，导致阴寒内生的表现。

  病位：“病在内”。病在身体内部、脏腑。

  定位：“左得之病在左，右得之病在右”。如果左手尺脉盛，病在左半身内部；右手尺脉盛，病在右半身内部。

“女得男脉为太过，病在四肢...”

  女得男脉：指女子本应尺脉盛，反而出现尺脉弱（像男子一样）。

  病机：“为太过”。此处的“太过”指的是阳气太过，阴血不足。女子阴血本应充盈，现在尺脉弱，是阴血亏虚，导致相对阳亢的表现。

  病位：“病在四肢”。四肢为诸阳之本，阳气太过或虚阳外越，多表现在四肢。

  定位：同样遵循“左得之病在左，右得之病在右”的原则。



三、核心思想与临床启示



1. 确立“男女脉象有别”的诊断原则：第十九难明确告诉我们，不能用一个绝对统一的标准去衡量所有人的脉象。必须考虑性别、体质等个体差异，知常方能达变。

2. 阴阳学说的具体应用：将抽象的阴阳理论落实到具体的脉诊中。

   男为阳，阳宜盛，故寸盛尺弱为顺。

   女为阴，阴宜足，故尺盛寸弱为顺。

   反之则为逆，为病。

3. 对“不足”与“太过”的深刻理解：

   男得女脉（尺盛）：本质是阳虚阴盛。看似阴“有余”，实则是阳“不足”导致的相对状态。故曰“不足”，病在内（阴寒内盛）。

   女得男脉（尺弱）：本质是阴虚阳亢。看似阳“有余”，实则是阴“不足”导致的相对状态。故曰“太过”，病在四肢（虚阳外浮）。

4. 临床指导价值：

   诊断时，遇到一个男子，若其尺脉洪大或沉滑有力，不应简单认为是肾气充足，而要警惕是否是肾阳虚衰，虚阳外越，或寒湿下注之证。

   遇到一个女子，若其尺脉细微无力，不应认为是正常，而要考虑是否是肾阴亏虚，精血不足，或虚火上炎之证。

   这为临床诊治许多内分泌失调、妇科疾病、虚损性疾病提供了独特的视角和诊断依据。



总结



《难经·第十九难》篇幅精短，但思想深邃。它跳出了脉诊的通用框架，引入了“性别”这一关键变量，使得脉诊更加精准和个性化。它教导医者，诊脉时不仅要感受指下的搏动，更要感知搏动之后那个独特的、有性别的生命。掌握了“男女脉逆顺”的法则，就能在看似相同的脉象中，洞察出截然不同的病机，从而实现真正意义上的“因人制宜”。这正是中医辨证论治精神的生动体现。

我们进入《难经》第十八难的讲解。这一难是脉诊部分的又一核心篇章，它首次系统地将 “寸口脉”的“寸、关、尺”三部与身体的“上、中、下”三焦以及所属脏腑进行了明确的配属，并在此基础上阐述了疾病在手足三阴三阳经脉的传变规律。这为后世医家“独取寸口”并分候脏腑的脉法奠定了基石。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十八难



一、原文



十八难曰：脉有三部，部有四经，手有大阴、阳明，足有大阳、少阴，为上下部，何谓也？



然：手太阴、阳明金也，足少阴、太阳水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥阴、少阳木也，生手太阳、少阴火，火炎上行而不能下，故为上部。手心主、少阳火，生足太阴、阳明土，土主中宫，故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。



脉有三部九候。各何主之？



然：三部者，寸、关、尺也。九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。审而刺之者也。



人病有沉滞久积聚，可切脉而知之耶？



然：诊在右胁有积气，得肺脉结，脉结甚则积甚，结微则气微。



诊不得肺脉，而右胁有积气者，何也？



然：肺脉虽不见，右手脉当沉伏。



其外痼疾同法耶？将异也？



然：结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也。伏者，脉行筋下也。浮者，脉在肉上行也。左右表里，法皆如此。假令脉结伏者，内无积聚；脉浮结者，外无痼疾；有积聚脉不结伏，有痼疾脉不浮结，为脉不应病，病不应脉，是为死病也。



二、逐段精讲



第一部分：三部与脏腑经络的配属原理



1. 提问：

“脉有三部，部有四经...为上下部，何谓也？”

  脉有寸、关、尺三部，每部各有四条经脉（实际上是指左右两侧，合计三部六经），比如手太阴肺经、手阳明大肠经，足太阳膀胱经、足少阴肾经，它们是如何分属上部和下部的呢？

  这个问题旨在厘清寸口脉三部与十二经脉的对应关系。



2. 回答：用五行生克与气机升降解释

下部（尺部）：足少阴肾（水）、足太阳膀胱（水）。为何在下？因为“金生水，水流下行而不能上”。肺与大肠属金，金能生水，水性润下，故其经脉之气对应在下的尺部。

上部（寸部）：手太阳小肠（火）、手少阴心（火）。为何在上？因为“火炎上行而不能下”。木能生火，火性炎上，故其经脉之气对应在上的寸部。

（注：原文此处逻辑与后世通行配属略有不同，但其用五行解释部位的思想是一致的。）

中部（关部）：手心主（心包，相火）、手少阳三焦（相火），生足太阴脾（土）、足阳明胃（土）。火能生土，土居中央，故其经脉之气对应在中的关部。

核心思想：这种配属关系是基于 “五行子母更相生养” 和气机升降的自然规律。



第二部分：三部九候所主病症



“脉有三部九候。各何主之？”

三部：寸、关、尺。

九候：每部又有浮、中、沉三种取法，三三得九，故称九候。

三部所主：

  上部（寸）法天：主胸以上至头部的疾病。

  中部（关）法人：主膈下至脐部（上腹部）的疾病。

  下部（尺）法地：主脐以下至足部的疾病。

临床意义：这为“独取寸口”何以能诊断全身疾病提供了理论依据，并给出了大致的病位划分。



第三部分：切脉诊积聚与痼疾



“人病有沉滞久积聚，可切脉而知之耶？” – 长久停滞的积聚病，能通过切脉知道吗？



1. 诊右胁积气（举例）

正常脉象：右胁属肺肝区域。若有积气，应见肺脉（右寸）结（脉来缓而时一止）。

程度判断：结脉明显则积气重，结脉轻微则积气轻。

异常情况：如果右寸摸不到结脉，但右手整体脉象沉伏，也表示体内有积聚，因为气血被积聚阻滞，脉气无法外达，故沉伏。



2. 论结脉、伏脉、浮脉与痼疾的关系

结脉：“脉来去时一止，无常数”。这是气血被邪气阻滞，运行不畅的典型脉象，主内部积聚。

伏脉：“脉行筋下也”。脉位极深，需重按至骨。主邪气闭阻，气血不得宣通，亦主内部痼疾。

浮脉：“脉在肉上行也”。脉位表浅，轻取即得。主外部、体表的疾病。

诊断法则：“左右表里，法皆如此”。意思是，通过脉位的浮沉和是否有结止，可以判断病邪在表在里、在左在右。



3. 提出“脉证相应”的预后原则

“假令脉结伏者，内无积聚...是为死病也。”

  这是一个极其重要的预后判断原则：

   如果体内有积聚痼疾，脉象理应出现结、伏等反映内在邪气阻滞的脉象。

   如果体内有积聚，但脉象却不结不伏，反而浮大滑数，这是 “脉不应病”。

   反之，如果脉象结伏，但身体却没有积聚的征象，这是 “病不应脉”。

  结论：无论是“脉不应病”还是“病不应脉”，都意味着人体的气血运行已经与疾病的本质严重脱节，生理信息系统彻底紊乱，故主 “死病”（不治之症）。



三、核心思想与临床启示



1. 奠定“寸口分候脏腑”理论：第十八难是后世“左手心肝肾，右手肺脾命”等寸关尺脏腑配属理论的直接源头和理论基础。它首次系统地将腕后桡动脉分为三段，并与人体上中下三焦联系起来。

2. “浮中沉”九候法的确立：明确了每部脉需分浮、中、沉三种指力进行探查，以获取不同层次的信息，这是脉诊操作规范化的重大进步。

3. 脉象与病证相应的预后观：再次强调了“脉证相应”的重要性，并指出“脉证不相应”是预后极差的标志。这与第十七难的思想一脉相承，共同构成了中医预后诊断的基石。

4. 积聚病的脉诊范例：以右胁积气为例，提供了从脉象（结、伏）诊断体内实质性病变（积聚）的具体方法，并指出脉象的轻重反映了病情的轻重。

5. 临床指导价值：

   医生在诊脉时，脑中应有清晰的“寸关尺-上中下”定位图。

   诊察肿瘤、囊肿、肝硬化等“积聚”病时，要特别注意寻找结、涩、沉、伏等提示气血阻滞的脉象。

  若癌症患者脉象反而浮大洪滑，毫无涩结之象，需警惕其为“真脏脉”或“阴阳离决”之兆，预后不良。



总结



《难经·第十八难》是中医脉诊学走向成熟和系统化的里程碑。它构建了以“寸关尺”为空间坐标、以“浮中沉”为深度坐标的立体脉诊模型，并将此模型与人体的脏腑部位、疾病的深浅性质紧密相连。它不仅告诉我们“病在何处”，还教导我们如何通过脉象与病症的契合度来判断“病至何境”。掌握了第十八难，就等于掌握了破译寸口脉这部“生命密码本”的基本语法。

我们继续《难经》的精讲。第十七难将探讨一个临床预后判断中的关键问题：疾病进程中，如果患者的各种症状（证）与脉象不一致，哪种情况预后更差？ 这深化了“脉证合参”的内涵。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十七难



一、原文



十七难曰：经言病或有死，或有不治自愈，或连年月不已。其死生存亡，可切脉而知之耶？



然：可尽知也。诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，而反得肺脉浮短而涩者，死也。



病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉涩而微者，死也。



病若吐血，复鼽衄血者，脉当沉细，而反得浮大而牢者，死也。



病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大，而反得手足厥逆，脉沉细而微者，死也。



病若大腹而泄者，脉当微细而涩，而反得紧大而滑者，死也。



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二、逐句精讲



1. 提问部分

“经言病或有死，或有不治自愈，或连年月不已。其死生存亡，可切脉而知之耶？”

  医经上说，疾病有的会导致死亡，有的能不治自愈，有的则迁延多年不愈。这些关乎生死存亡的不同结局，可以通过切脉来预知吗？

  这个问题直指脉诊的核心价值之一——预后判断。



2. 回答部分

“然：可尽知也。”

   肯定回答：完全可以全部知晓。

  这表明《难经》对脉诊在预后判断上的作用抱有极大的信心。



接下来，本难通过五个具体的临床场景，阐述了“脉证相反”则主死的规律：



场景一：肝病见肺脉（金克木）

病证：“闭目不欲见人”。这是典型的肝病症状。肝开窍于目，肝气郁结或肝血不足，故不欲见光。

应见之脉：“肝脉强急而长”（弦脉）。症状与脉象相应，病在肝。

反见之脉：“反得肺脉浮短而涩”。这是肺（金）的脉象。

病机与预后：肝病（木）反而见到肺脉（金），是 “金来克木” ，克我之贼邪来犯，表示肺金之气盛而肝木之气衰，正气已无力抵抗，故主 “死”。



场景二：实热证见虚寒脉（阳证见阴脉）

病证：“开目而渴，心下牢”。睁眼（阳证）、口渴（里热）、心下部位坚硬痞满（实邪结聚）。这是一派阳热实证的表现。

应见之脉：“紧实而数”。脉象紧张、有力、快速，与实热证相应。

反见之脉：“反得沉涩而微”。脉象沉伏、艰涩、微弱，这是阴寒虚衰的脉象。

病机与预后：阳热盛的病证，反而见到阴寒竭的脉象，说明邪气盛而正气已绝。真阳衰微，无法与邪气抗争，故主 “死”。



场景三：失血证见实大脉（阴脱见阳强）

病证：“吐血，复鼽衄血”。吐血，又加上鼻出血。这是阴血大量耗损的证候。

应见之脉：“脉当沉细”。阴血亏虚，脉道不充，故应见沉细之脉。

反见之脉：“反得浮大而牢”。脉象浮取即得、阔大而坚硬有力。这是阴不敛阳，虚阳外越的“芤脉”或“革脉”之象。

病机与预后：大量失血，阴血本已大虚，理当脉细弱。此时反见浮大中空的脉，是阴血暴脱，阳气无所依附而外越的危候，故主 “死”。



场景四：热闭神昏见虚寒脉（阳极似阴）

病证：“谵言妄语，身当有热”。胡言乱语，身体应当发热。这是热邪扰乱心神的热闭实证。

应见之脉：“脉当洪大”。热盛鼓动气血，脉应洪大有力。

反见之脉：“反得手足厥逆，脉沉细而微”。不仅脉象沉细微弱，而且出现四肢冰冷。这是“热深厥亦深”的真热假寒证，邪热内闭，格阴于外。

病机与预后：这是阳热极盛，郁闭于内，格拒阴气于外，导致阴阳气不相顺接的危重状态。阳气被郁，无法达于四末故厥逆；邪热内耗阴液，正气大伤故脉沉细微。此乃阴阳离决之先兆，故主 “死”。



场景五：虚寒泄泻见实热脉（阴证见阳脉）

病证：“大腹而泄者”。腹部胀大而泄泻。这是脾肾阳虚，运化失常的虚寒证。

应见之脉：“脉当微细而涩”。阳气虚衰，鼓动无力，脉应微细；气血不足，脉道不充，故涩。

反见之脉：“反得紧大而滑”。脉象紧张、阔大、流利。紧主寒痛，大滑为邪气盛。此为阴寒内盛，逼迫虚阳外浮，或兼有宿食积滞化热，形成寒热错杂、正虚邪实的复杂局面。

病机与预后：虚寒之证，反见实大之脉，是 “邪气盛”而“正气虚” 的典型表现。正气已衰，无力抗邪，而邪气依然猖獗，正不胜邪，故亦主 “死”。



三、核心思想与临床启示



1. “脉证相反”为逆：第十七难的核心思想是，当疾病的外在表现（证）与脉象所反映的内在病机（脉）完全相反时，预后极其凶险。这被称为“脉证从逆”，逆者难治，主死。

2. 揭示了疾病的本质与假象：症状有时是疾病的“假象”（如场景四的四肢厥冷），而脉象往往更能反映疾病的“本质”（如内里的邪热）。当假象与本质截然相反时，意味着病情已发展到阴阳格拒、真虚假实或真实假虚的危重阶段。

3. 五行生克在预后中的应用：如场景一，直接用五行生克（金克木）来解释脉证相反的病机，简洁而深刻。

4. 临床预警价值：此难为医生提供了五个重要的“死亡预警”信号。在临床上遇到类似情况，如大失血病人脉反洪大，高热神昏病人四肢厥冷脉沉微，必须高度警惕，认识到病情的危重性，采取非常措施全力抢救。

5. 对“舍证从脉”的指导：在脉证相反的情况下，第十七难明确指示，应当“舍证从脉”，因为脉象更能反映生命的根本状态（元气、阴阳的存亡）。这是中医诊断学中一项至关重要的原则。



总结



《难经·第十七难》是一篇关于生命预警的严肃篇章。它通过五个生动的临床案例，无情地揭示了 “脉证相反” 这一临床危象的内在病机。它告诫医者，不能满足于症状的表面诊断，必须深入探求脉象所揭示的生命根本元气的状态。当症状与脉象背道而驰时，往往是生命即将走到尽头的信号。掌握这一难，不仅能提高医生对危重病的识别能力，更能深刻体会到中医脉诊在洞悉生命本质方面的巨大价值。

我们继续《难经》脉诊部分的精讲。第十六难将此前建立的脉诊理论进行了一次综合应用，它系统地阐述了如何通过脉诊来定位病在何脏，并辨别其属寒属热、是虚是实。这是一套非常完整的脏腑辨证脉法。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十六难



一、原文



十六难曰：脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法，何以别之？



然：是其病，有内外证。



其病为之奈何？



然：假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；其内证：脐左有动气，按之牢若痛；其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。



假令得心脉，其外证：面赤，口干，喜笑；其内证：脐上有动气，按之牢若痛；其病：烦心，心痛，掌中热而啘。有是者心也，无是者非也。



假令得脾脉，其外证：面黄，善噫，善思，善味；其内证：当脐有动气，按之牢若痛；其病：腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。有是者脾也，无是者非也。



假令得肺脉，其外证：面白，善嚏，悲愁不乐，欲哭；其内证：脐右有动气，按之牢若痛；其病：喘咳，洒淅寒热。有是者肺也，无是者非也。



假令得肾脉，其外证：面黑，善恐欠；其内证：脐下有动气，按之牢若痛；其病：逆气，小腹急痛，泄如下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。



二、逐段精讲



第一部分：提出问题

“脉有三部九候...何以别之？”

  提问者说：关于脉诊，有“三部九候”法，有“阴阳”法，有“轻重”法，还有“六十首”（一种古脉法）、“一脉变为四时”等多种理论。如今距离古代的圣人已经很遥远了，后世医家都各自认为自己的方法是对的。

  那么，究竟应该依据什么来辨别疾病的脏腑定位和性质呢？

  这个问题切中要害，旨在寻求一个能够统摄各种脉法、具有可操作性的诊断标准。



第二部分：提出诊断总纲



“然：是其病，有内外证。”

  回答：要确定疾病，必须依据 “内外证” 相结合。

  核心思想：这是对“四诊合参”原则的再次强调和具体化。不能单凭脉象断病，必须将脉象（内证的重要部分）与体表的症状（外证）及腹诊（内证的另一部分）结合起来，相互印证。



第三部分：五脏病的“内外证”详解



“其病为之奈何？” – 具体怎么操作呢？



回答以五脏为纲，每一脏都遵循相同的诊断逻辑：



1. 得X脉：首先在寸口脉的相应部位诊得该脏的病脉（如“得肝脉”，指左关部出现弦急等异常脉象）。

2. 其外证：该脏疾病反映在体表、官窍、情志上的症状。

3. 其内证：该脏疾病反映在躯体内部的体征，主要指腹诊（按压腹部特定部位有动气、硬结或压痛）。

4. 其病：该脏疾病典型的全身性症状。



1. 肝病（木）

得肝脉：左关脉弦急。

外证：善洁（爱干净，肝气郁结的强迫倾向）、面青、善怒。

内证（腹诊）：脐左有动气，按之牢若痛。脐左属肝，此处有搏动感、硬块或压痛。

其病：四肢满（胀满）、闭淋（小便不畅）、溲便难、转筋（抽筋）。皆肝气郁结，疏泄失常所致。



2. 心病（火）

得心脉：左寸脉洪大或沉弱。

外证：面赤、口干、喜笑（心主喜，功能亢进则笑不休）。

内证（腹诊）：脐上有动气，按之牢若痛。脐上属心。

其病：烦心、心痛、掌中热而啘（掌心发热、干呕）。心火亢盛或心气不足之象。



3. 脾病（土）

得脾脉：右关脉缓弱或濡。

外证：面黄、善噫（嗳气）、善思、善味（对味道敏感或口淡无味）。

内证（腹诊）：当脐有动气，按之牢若痛。肚脐正中属脾。

其病：腹胀满、食不消、体重节痛、怠惰嗜卧、四肢不收。一派脾失健运、湿浊内停之象。



4. 肺病（金）

得肺脉：右寸脉浮涩或虚弱。

外证：面白、善嚏、悲愁不乐、欲哭。

内证（腹诊）：脐右有动气，按之牢若痛。脐右属肺。

其病：喘咳、洒淅寒热（恶寒发热，如冷水洒身）。肺主宣发肃降功能失常。



5. 肾病（水）

得肾脉：两尺脉沉滑或微弱。

外证：面黑、善恐欠（易恐惧、打哈欠）。

内证（腹诊）：脐下有动气，按之牢若痛。脐下属肾。

其病：逆气（气逆喘促）、小腹急痛、泄如下重（里急后重）、足胫寒而逆（下肢冰冷）。肾阳不足，温煦气化失司。



诊断标准：每一脏最后都强调 “有是者肝也，无是者非也” 。这意味着必须脉、证、腹诊三者吻合，才能确诊病在该脏。这避免了诊断的片面性。



三、核心思想与临床启示



1. 确立“脉证合参”的规范：第十六难为中医诊断学建立了一个黄金标准：脉象必须与临床症状和体征相互印证。这极大地提高了诊断的准确性。

2. 引入“腹诊”作为重要诊断依据：本难系统提出了五脏在腹部的对应区域（脐左肝、脐上心、当脐脾、脐右肺、脐下肾），并指出在这些部位出现“动气”（搏动感、气团）或“按之牢若痛”（硬结、压痛）是诊断脏腑疾病的重要内证。这是《难经》对诊断学的独特贡献。

3. 构建了完整的脏腑辨证体系：将脉象、体表症状、情志变化、腹部体征、全身症状融为一体，为每一个脏器勾勒出一幅立体的“疾病画像”。后世张仲景在《伤寒杂病论》中广泛运用的辨证方法，正是对此的继承和发展。

4. 临床实用价值极高：

   例如，一个病人主诉心烦、失眠、口舌生疮（心之外证），查其左寸脉洪数（得心脉），按压其脐上部位有压痛或搏动感（心之内证），那么就可以明确诊断为心火亢盛证，治疗清心泻火便有了充分的依据。

   如果一个病人面青善怒，但脉不弦，脐左无动气，则病未必在肝，需从别处考虑。



总结



《难经·第十六难》是一部临床诊断的“实战手册”。它将此前散在的脉诊、望诊、问诊、闻诊以及独特的腹诊法熔于一炉，形成了一套系统、严谨、可操作的脏腑辨证流程。它告诉我们，一个确切的诊断，就像完成一个拼图，需要收集脉象、外证、内证这几块关键的碎片，当它们严丝合缝地拼在一起时，疾病的真相便清晰浮现。掌握了第十六难的方法，就意味着在复杂的临床迷宫中，拥有了一张可靠的导航图。

我们继续《难经》脉诊部分的精讲。第十五难将探讨一个核心概念——四季的正常脉象（四季平脉），以及其异常所主的病证与预后。这是中医“天人相应”理论在脉学中的具体应用，也是临床诊断的基础。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十五难



一、原文



十五难曰：经言春脉弦，夏脉钩，秋脉毛，冬脉石。是王脉耶？是病脉也？



然：弦、钩、毛、石者，四时之脉也。



春脉弦者，肝东方木也，万物始生，未有枝叶，故其脉之来，濡弱而长，故曰弦。



夏脉钩者，心南方火也，万物之所茂，垂枝布叶，皆下曲如钩，故其脉之来，来疾去迟，故曰钩。



秋脉毛者，肺西方金也，万物之所终，草木华叶，皆秋而落，其枝独在，若毫毛也，故其脉之来，轻虚以浮，故曰毛。



冬脉石者，肾北方水也，万物之所藏也，盛冬之时，水凝如石，故其脉之来，沉濡而滑，故曰石。



此四时之脉也。



如有变奈何？



然：春脉弦，反者为病。何谓反？



然：其气来实强，是谓太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。脉来厌厌聂聂，如循榆叶，曰平；益实而滑，如循长竿，曰病；急而劲益强，如新张弓弦，曰死。春脉微弦曰平，弦多胃气少曰病，但弦无胃气曰死，春以胃气为本。



夏脉钩，反者为病。何谓反？



然：其气来实强，是谓太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。脉来累累如环，如循琅玕，曰平；来而益数，如鸡举足者，曰病；前曲后居，如操带钩，曰死。夏脉微钩曰平，钩多胃气少曰病，但钩无胃气曰死，夏以胃气为本。



秋脉毛，反者为病。何谓反？



然：其气来实强，是谓太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。脉来蔼蔼如车盖，按之益大，曰平；不上不下，如循鸡羽，曰病；按之萧索，如风吹毛，曰死。秋脉微毛曰平，毛多胃气少曰病，但毛无胃气曰死，秋以胃气为本。



冬脉石，反者为病。何谓反？



然：其气来实强，是谓太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。脉来上大下兑，濡滑如雀之喙，曰平；啄啄连属，其中微曲，曰病；来如解索，去如弹石，曰死。冬脉微石曰平，石多胃气少曰病，但石无胃气曰死，冬以胃气为本。



胃者，水谷之海也，主禀四时，故皆以胃气为本。是谓四时之变病，死生之要会也。





二、逐段精讲



第一部分：四季平脉的形态与原理



1. 提问：

“经言春脉弦，夏脉钩，秋脉毛，冬脉石。是王脉耶？是病脉也？”

  医经上说春天脉弦，夏天脉钩，秋天脉毛，冬天脉石。这些是当令的旺脉，还是病脉呢？

  这个问题旨在厘清四季脉象的生理与病理界限。



2. 回答：四季平脉的界定

“然：弦、钩、毛、石者，四时之脉也。”

明确回答：弦、钩、毛、石，是四季对应的正常脉象（平脉）。

详解四季平脉：

春脉弦：像春天万物初生，树木枝条柔软而长。脉象应濡弱而长，带有弹性，是微弦而有胃气之象。

夏脉钩：像夏天万物繁茂，枝叶下垂弯曲如钩。脉象应来势疾速，去势迟缓（洪大而有回落之势），是微钩而有胃气之象。

  秋脉毛：像秋天万物收敛，草木花叶凋落，唯余枝干如毫毛。脉象应轻虚浮软，是微毛而有胃气之象。

  冬脉石：像冬天万物闭藏，水凝结成石。脉象应沉濡而滑，是微石而有胃气之象。

  核心：四季平脉的关键在于 “微” 字，即略带该季节的特征，但必须兼有从容和缓、雍容柔顺的“胃气”。



第二部分：四季病脉与死脉的辨别



“如有变奈何？” – 如果脉象发生异常变化，会怎样？



1. 春脉（肝木）的平、病、死

平脉：厌厌聂聂，如循榆叶。感觉轻浮和缓，像抚摸榆树叶一样柔软滑利。此为微弦有胃气。

病脉：

太过：益实而滑，如循长竿。脉象过于坚实滑利，像摸长竹竿，硬而缺乏柔和。此为弦多胃气少，病在外部（邪气盛）。

  不及：气来虚微。脉来虚弱细微。病在内部（正气虚）。

死脉：急而劲益强，如新张弓弦。脉象紧急，强劲有力，像新拉开的弓弦，毫无柔和之象。此为但弦无胃气，肝之真脏脉现。



2. 夏脉（心火）的平、病、死

平脉：累累如环，如循琅玕。脉来连续成串，圆滑如玉珠。此为微钩有胃气。

病脉：来而益数，如鸡举足。脉来更快，像鸡抬脚一样，急促而散乱。此为钩多胃气少。

死脉：前曲后居，如操带钩。脉来前端曲折回旋，后段僵直不动，像手持衣带钩，有钩无回，全无胃气。此为但钩无胃气，心之真脏脉现。



3. 秋脉（肺金）的平、病、死

平脉：蔼蔼如车盖，按之益大。脉象浮大轻盈如车盖，稍按仍觉脉体宽大。此为微毛有胃气。

病脉：不上不下，如循鸡羽。脉象涩滞，不上不下，像摸鸡毛，两边虚软，中间略硬。此为毛多胃气少。

死脉：按之萧索，如风吹毛。脉象浮散无根，飘忽不定，如风吹羽毛，散乱无序。此为但毛无胃气，肺之真脏脉现。



4. 冬脉（肾水）的平、病、死

平脉：上大下兑，濡滑如雀之喙。脉象上来略大，下去略尖，流利滑润如鸟嘴。此为微石有胃气。

病脉：啄啄连属，其中微曲。脉来连续急促如鸟啄食，中间略有钩曲之感。此为石多胃气少。

死脉：来如解索，去如弹石。脉来如解开的绳索，散乱无序；脉去如弹石，坚硬急速。此为但石无胃气，肾之真脏脉现。



第三部分：核心原则——脉以胃气为本



“胃者，水谷之海也，主禀四时，故皆以胃气为本。”

  根本结论：胃是水谷之海，化生气血，滋养四季脏腑。因此，所有脉象都必须以“胃气”为根本。

  “胃气”在脉象上的体现是：从容、和缓、均匀、流利。

“是谓四时之变病，死生之要会也。”

  最终点题：以上通过胃气的多少有无，来辨别四时脉象的平、病、死，就是诊断四时变化所致疾病、判断生死预后的关键与要领。



三、核心思想与临床启示



1. 确立“胃气”为脉象根本：第十五难最伟大的贡献在于确立了 “脉以胃气为本” 的原则。胃气的存亡是区分生理脉与病理脉、判断疾病预后的最高标准。

2. “天人相应”的脉学模型：将四季阴阳变化与人体脉象完美对应，提供了判断脉象是否“合于时宜”的客观标准。

3. “真脏脉”诊断学的完成：详细描述了四季真脏脉的形态（如新张弓弦、操带钩、风吹毛、解索弹石），这些脉象毫无胃气，是脏腑真气败露的征象，主死。这是中医预后诊断的精华。

4. 临床指导价值：

   医生在诊脉时，首先要判断脉象有无胃气。一个脉象即使很大、很快或很沉，只要其中带有雍容和缓之象，就说明胃气尚存，病可治。

  反之，一个脉象即使看似“不大不小”，但毫无柔和之气，僵硬、躁急或散乱，就是胃气已绝的真脏脉，预后极差。

   例如，一个肝病病人，春天见弦脉是常脉。若其脉弦硬如循长竿，可知肝邪盛而胃气已伤；若脉来如新张弓弦，毫无缓和之象，便是死候。



总结



《难经·第十五难》是中医脉诊学的灵魂篇章。它超越了简单的部位和至数，进入了脉象“神气”的层面。它教导医者，诊脉的最高境界不在于感知其形，而在于体会其“神”——那个名为 “胃气” 的生命活力。掌握了“四季平脉”与“胃气为本”的法则，就能在指下把握住生命的节律与根基，从而在纷繁复杂的病证中，做出关于生死的、最根本的判断。

我们进入《难经》第十四难的讲解。这一难内容丰富，层次递进，主要探讨了三个核心问题：疾病的损（消耗性）与至（传变性）的脉象规律、根据脉象判断疾病死期的具体方法，以及“至脉”与“损脉”的严重程度与治疗原则。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十四难



一、原文



十四难曰：脉有损至，何谓也？



然：至之脉，一呼再至曰平，三至曰离经，四至曰夺精，五至曰死，六至曰命绝。此至之脉也。何谓损？一呼一至曰离经，再呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也。



损脉之为病奈何？



然：一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。反此者，至于收病也。从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。



治损之法奈何？



然：损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此治损之法也。



脉有一呼再至，一吸再至；有一呼三至，一吸三至；有一呼四至，一吸四至；有一呼五至，一吸五至；有一呼六至，一吸六至；有一呼一至，一吸一至；有再呼一至，再吸一至；有呼吸再至。脉来如此，何以别知其病也？



然：脉来一呼再至，一吸再至，不大不小曰平。一呼三至，一吸三至，为适得病，前大后小，即头痛、目眩，前小后大，即胸满、短气。一呼四至，一吸四至，病欲甚，脉洪大者，苦烦满，沉细者，腹中痛，滑者伤热，涩者中雾露。一呼五至，一吸五至，其人当困，沉细夜加，浮大昼加，不大不小，虽困可治，其有大小者，为难治。一呼六至，一吸六至，为死脉也，沉细夜死，浮大昼死。一呼一至，一吸一至，名曰损，人虽能行，犹当着床，所以然者，血气皆不足故也。再呼一至，再吸一至，名曰无魂，无魂者当死也，人虽能行，名曰行尸。



上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死。上部无脉，下部有脉，虽困无能为害。所以然者，譬如人之有尺，树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。脉有根本，人有元气，故知不死。



二、逐段精讲



第一部分：损脉与至脉的定义与分级



1. 提问：



“脉有损至，何谓也？”

  脉象有“损脉”和“至脉”，是什么意思？



2. 回答：

至脉（阳盛、热极之脉）：指脉搏频率过快。

  一呼再至曰平：一呼一吸四至，是平脉。

  三至曰离经：一呼一吸六至，已偏离常道。

  四至曰夺精：一呼一吸八至，精气已被劫夺。

  五至曰死：一呼一吸十至，主死证。

  六至曰命绝：一呼一吸十二至，生命垂危。

  传变“从下上”：至脉的病邪从肾（下）传至肺（上），是阴精耗竭，虚阳亢奋。

损脉（阴盛、虚极之脉）：指脉搏频率过慢。

  一呼一至曰离经：一呼一吸二至。

再呼一至曰夺精：两呼一吸才两至。

  三呼一至曰死：三呼一吸才一至。

  四呼一至曰命绝：四呼一吸才一至。

传变“从上下”：损脉的病邪从肺（上）传至肾（下），是阳气衰微，渐及根本。



第二部分：损脉的病证与预后



“一损损于皮毛...五损损于骨...”

详细描述了五脏虚损，由浅入深、从上到下的传变过程及其典型症状：

    一损（肺）：皮聚毛落。

   二损（心）：血脉不荣。

    三损（脾）：肌肉消瘦。

    四损（肝）：筋弛无力。

    五损（肾）：骨痿卧床。

  预后：“从上下者”（损脉），传到骨痿不起则死；“从下上者”（至脉），传到皮聚毛落则死。说明无论虚损从哪开始，一旦伤及最根本的肺（华盖）和肾（根本），皆为死候。



第三部分：治损之法



“损其肺者，益其气...”

  提出了针对五脏虚损的具体治则，成为后世治疗虚劳的准则：

    损肺：益气（如保元汤）。

    损心：调营卫（如桂枝汤类）。

    损脾：调饮食，适寒温（如建中汤类）。

    损肝：缓其中（如芍药甘草汤，柔肝缓急）。

    损肾：益其精（如六味地黄丸、左归丸）。



第四部分：详辨各种脉率的主病



此段进一步细化，结合脉形（大小、浮沉、滑涩）来综合判断病情。

一呼三至（数脉）：刚得病。可结合寸尺脉的大小判断病位（前大后小病在上，前小后大病在下）。

  一呼四至（疾脉）：病重。洪大为热盛烦满，沉细为里寒腹痛，滑为伤热，涩为中湿。

  一呼五至：病情危困。脉有大小或随昼夜变化（沉细夜重，浮大昼重）难治；脉象均匀虽困可治。

一呼六至：死脉。沉细夜死，浮大昼死（阴尽、阳尽之象）。

  一呼一至（损脉）：血气大亏，虽能行，也将卧床。

再呼一至（无魂）：为“行尸”，虽能动，实则已无生机。



第五部分：脉之根本



“上部有脉，下部无脉...上部无脉，下部有脉...”

  此段强调尺脉作为根本的重要性。

上部有脉，下部无脉：邪气壅塞于上（如痰食），当吐；若不吐，则气机闭塞而死。

  上部无脉，下部有脉：虽是重病，但根本未动，犹如树有根，故不死。

  核心思想：“脉有根本，人有元气”。这与第八难的“生气之原”和第五难的肾脉诊断一脉相承，强调了肾气为人体生命之根本。



三、核心思想与临床启示



1. 脉率定量化与预后：首次系统地将脉搏频率（至数）进行分级，并与疾病的轻重、预后直接挂钩，使脉诊更加客观化。

2. 疾病传变规律：提出了“至脉从下上，损脉从上下”的传变模型，揭示了虚损性和亢进性疾病不同的发展路径。

3. 虚劳病的纲领：对“损脉”及其相应病证、治法的论述，堪称中医虚劳病（慢性消耗性疾病）诊疗的纲领，对后世《金匮要略》的虚劳篇影响深远。

4. “四诊合参”的深化：在数脉搏的同时，必须考察脉的形态（大小、浮沉、滑涩）以及症状，才能精准判断。

5. 根本脉思想：再次极度强调了尺脉（肾气、元气）的存亡是判断生死的最终标准，奠定了“扶正固本”治疗思想的理论基础。



总结



《难经·第十四难》是一部关于疾病预后与虚劳诊断的“百科全书式”篇章。它从脉的“至数”这一基本要素出发，构建了一个融合了疾病定性、定量、传变、预后及治疗原则的庞大而精密的体系。它告诉我们，通过脉象不仅可以知道“病在哪里”，更能判断“病到何种程度”、“将向何处发展”以及“能否治愈”。掌握了第十四难，就等于掌握了洞察疾病进程和转归的预见性眼光。

我们继续《难经》的精讲。第十三难将颜色诊（望色）与脉诊结合起来，探讨了一个核心问题：当色与脉不一致时，应该如何判断疾病的顺逆和预后？ 这是中医“四诊合参”原则的早期典范。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第十三难



一、原文



十三难曰：经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者，即死；得相生之脉者，病即自己。色之与脉，当参相应，为之奈何？



然：五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口、尺内相应。假令色青，其脉当弦而急；色赤，其脉当浮大而散；色黄，其脉中缓而大；色白，其脉浮涩而短；色黑，其脉沉濡而滑。此所谓五色之与脉，当参相应也。



脉数，尺之皮肤亦数；脉急，尺之皮肤亦急；脉缓，尺之皮肤亦缓；脉涩，尺之皮肤亦涩；脉滑，尺之皮肤亦滑。



五脏各有声、色、臭、味，当与寸口、尺内相应。其不相应者，病也。假令色青，其脉浮涩而短，若大而缓，为相胜；浮大而散，若小而滑，为相生也。



（注：此难原文较长，部分版本在流传中有合并或调整，以上文本综合了主流版本的核心内容，以确保义理的连贯与完整。）



二、逐段精讲



第一部分：色脉相参的总原则



1. 提问：



“经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者，即死；得相生之脉者，病即自己。色之与脉，当参相应，为之奈何？”

  “经言”指出：看到病人的某种面色，却没有出现与之相应的脉象，反而出现了相克（相胜） 的脉象，主死亡；如果出现的是相生的脉象，疾病就会痊愈。

  那么，面色与脉象，究竟应该如何相互参照（参相应） 呢？



2. 回答：色脉相应的正常规律

“然：五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口、尺内相应。”

  总纲：五脏有青、赤、黄、白、黑五色，都会反映在面部。面部的五色，应当与寸口脉和尺肤（前臂从关到尺泽的皮肤）的征象相应。

  这里引入了“尺内”，指尺肤诊法，是《内经》中重要的诊法之一。

“假令色青，其脉当弦而急...”

  这里列出了色脉相应的正常标准（常象）：

   色青（属肝木）→ 脉弦急（肝脉）

    色赤（属心火）→ 脉浮大而散（心脉）

   色黄（属脾土）→ 脉中缓而大（脾脉）

    色白（属肺金）→ 脉浮涩而短（肺脉）

   色黑（属肾水）→ 脉沉濡而滑（肾脉）

  核心：这是“色脉相应”的健康或本脏自病状态。例如，肝病患者，面色青，脉弦，说明病位在肝，病情单纯。



第二部分：尺肤诊与五脏相应



“脉数，尺之皮肤亦数...”

  此段论述脉象与尺肤的相应关系。意思是，脉象是“数”的，按尺之皮肤也会有热感（“数”在此处作“热”解）；脉“急”则尺肤拘急；脉“缓”则尺肤弛缓；脉“涩”则尺肤涩滞；脉“滑”则尺肤滑利。

  这体现了人体是一个整体，内部气血的变化，会同步反映在脉象和体表肌肤上。

“五脏各有声、色、臭、味，当与寸口、尺内相应。其不相应者，病也。”

  将诊法扩展到“声、色、臭、味”四诊，强调它们都必须与脉、尺肤相符合。凡是不相符合的，就是病态。这正式提出了“四诊合参”的诊断原则。



第三部分：色脉不相应的吉凶判断

“假令色青，其脉浮涩而短，若大而缓，为相胜；”

  举例说明“相胜之脉”（逆、凶）：

    面色青（肝木之色），脉应弦，却反而见到：

   浮涩而短：这是肺脉（金）。金能克木，此为 “贼邪”，脉克色，病情凶险。

    大而缓：这是脾脉（土）。木能克土，但此为色克脉，即肝木有病色，而脉象反见其所胜之脏的脉。这属于本脏气盛克伐他脏，或他脏气虚显露其脉，也为逆。

结论：见到这种“相胜”的脉象，预后不良。

“浮大而散，若小而滑，为相生也。”

  举例说明“相生之脉”（顺、吉）：

    面色青（肝木之色），脉不见弦，却见到：

     浮大而散：这是心脉（火）。木能生火，此为 “子气”，色生脉，是母病及子，邪有出路，为顺。

   小而滑：这是肾脉（水）。水生木，此为 “母气”，脉生色，是母来顾子，正气来复，为顺。

    结论：见到这种“相生”的脉象，即使当前病重，预后也良好，疾病会自行向愈。



三、核心思想与临床启示



1. 确立“四诊合参”原则：第十三难明确提出，诊断必须综合望（色）、闻（声、臭）、问（味）、切（脉、尺肤）等多种信息，相互参照，不能偏废。这是中医诊断学的基石。

2. 提出“色脉相参”的吉凶判断法：这是本难最核心的贡献。它提供了一个具体的模型，用于判断复杂病情的预后：

  顺证（吉）：色与脉呈相生关系（如色青得肾脉）。说明脏腑之气尚能相互资生，疾病有向愈之机。

  逆证（凶）：色与脉呈相克关系（如色青得肺脉）。说明脏腑之气相互戕害，病情深重，预后不良。

3. 尺肤诊法的应用：强调了体表诊察（如皮肤的温度、润燥、紧张度）与脉象的一致性，丰富了诊断的信息来源。

4. 临床指导价值：

  一个面红目赤（心火色）的高血压病人，若脉象洪大（心脉），是色脉相应，病位在心，清心泻火即可。

  若同样面红目赤，但脉象却沉细欲绝（肾脉），这是“色”为心火，“脉”为肾水，水克火，是 “色脉相胜” 的危候。提示其面红是“戴阳证”，乃虚阳外越，真寒假热，治疗需急用温阳补肾、引火归元之法，若误用寒凉，立时生死逆转。



总结



《难经·第十三难》是中医诊断学从单一技术走向系统思维的关键篇章。它教导医者，诊断如同破案，必须收集多方证据（四诊），并找出证据之间的内在联系（参相应）。当证据之间出现矛盾时（色脉不相应），恰恰是揭示疾病本质和预后的最关键线索。掌握了“色脉相参”的艺术，就能在复杂的临床表现中，洞悉病势的顺逆，预见疾病的转归，从而做出最精准的诊断和最合理的治疗决策。