《难经》第八十一难，是这部中医经典最后一篇，具有总结性的意义。它通过一个看似矛盾的问题，深刻揭示了中医诊断和治疗中一个核心的哲学思想。

下面为您详细解析《难经》第八十一难。

一、原文

八十一难曰：经言无实实虚虚，损不足而益有余。是寸口脉耶？将病自有虚实耶？其损益奈何？

然：是病，非谓寸口脉也，谓病自有虚实也。假令肝实而肺虚，肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。假令肺实而肝虚，微少气，用针不补其肝，而反重实其肺，故曰实实虚虚，损不足而益有余。此者，中工之所害也。

二、逐句详解

1. 提问部分

“经言无实实虚虚，损不足而益有余。”

“经言”：指的是古代的医经，一般认为是指《黄帝内经》。

“无实实虚虚”：不要用补法治疗实证（实实），不要用泻法治疗虚证（虚虚）。第一个“实”和“虚”是动词，指“补益”和“泻损”；第二个“实”和“虚”是名词，指“实证”和“虚证”。

  “损不足而益有余”：损害本已不足的（虚证），补益本已有余的（实证）。这是对“实实虚虚”后果的进一步说明。

  核心思想：这十二个字是中医治疗学的根本大法，即“虚则补之，实则泻之”。违反了这一原则，就是错误的治疗。

“是寸口脉耶？将病自有虚实耶？”

  这个疑问是本章的关键。提问者问：您说的这个原则，是针对寸口脉的诊察而言吗？（比如脉象表现为实，就一定是实证吗？）还是说，疾病本身就有其独立的虚实属性？（这个虚实是客观存在的，可能和脉象一致，也可能不一致？）

“其损益奈何？”

那么，具体应该如何进行“补”（益）和“泻”（损）呢？

提问的深层含义：这里提出了一个临床诊断的核心矛盾——诊断依据（如脉象）与疾病本质（病机）可能不一致。医生是应该完全相信脉象，还是应该综合判断，找出真正的病机？

2. 回答部分

“然：是病，非谓寸口脉也，谓病自有虚实也。”

回答：这里所说的虚实，主要不是指寸口脉的虚实，而是指疾病本身固有的虚实病机。

  点睛之笔：这一句明确了诊断的优先级。脉诊固然重要，但它只是探知疾病本质的工具之一。最终的治疗必须依据于疾病的真实病机，而不是被单一的、可能具有假象的脉象所迷惑。

举例说明：

  情况一：“假令肝实而肺虚，肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。”

    假设：有一个病人，其病机是肝实证（如肝火亢盛）和肺虚证（如肺气不足）。

    五行关系：肝属木，肺属金。在五行中，金能克木，正常情况下肺（金）可以制约肝（木），这叫“金平木”。

    正确治法：此时，应该利用这个五行相克的关系来治疗。既然肺虚不能制约肝木，导致肝气横逆，那么正确的思路应该是补益肺金（补其虚），使肺气充足，从而能够正常地克制肝木，使其平和。这就是“虚则补之”，通过补肺之虚，间接地达到了泻肝之实的效果。这是一种高明的“隔脏治法”或“间接治法”。

  情况二：“假令肺实而肝虚，微少气，用针不补其肝，而反重实其肺，故曰实实虚虚，损不足而益有余。”

    假设：另一个病人，病机是肺实证（如痰浊壅肺）和肝虚证（如肝血不足）。

    错误治法：如果医生看到肺实，不去管肝虚，反而用针刺等方法进一步泻肺（认为“实则泻之”）。但在这个复杂的病机下，肺的实可能是由于肝虚不能有效疏泄气机所致。单纯地、过度地泻肺，可能会损伤人体的正气（“微少气”就是指已经有点气虚了），使得本已虚弱的肝更加得不到滋养。这就造成了：

      实实：肺可能因过度攻伐而转为正气虚，但病邪未必尽去，反而可能因正气亏虚而更甚，这相当于“使虚更虚”。

      虚虚：肝本已虚，未得到补益，反而因整体正气受损而更虚。

      损不足而益有余：损害了不足的肝气，间接助长了病邪的势力。

总结性批判：“此者，中工之所害也。”

  “中工”：指医术平常、只知守常不知达变的医生。

  “害”：造成损害。

  这句话一针见血地指出：犯下“实实虚虚”这种错误的，正是那些学识浅薄、不懂得辨证论治的庸医。

三、全篇核心思想与启示

1. 辨证论治是根本：诊断绝不能拘泥于单一指标（如脉象）。必须“四诊合参”，全面分析，找出疾病的核心病机（即“病自有虚实”）。病机是治疗的唯一依据。

2. 整体观念的应用：人体是一个整体，五脏相关。不能头痛医头，脚痛医脚。必须考虑五脏之间的生克乘侮关系（如肝和肺的金木相克关系）。有时治疗A脏，是为了调节B脏，这是高级的治疗艺术。

3. 治疗的大禁忌：“实实虚虚”被列为最高级别的治疗错误，因为它会直接导致病情恶化，甚至危及生命。它提醒医生，在未明确病机前，切不可盲目下手。

4. 对上工与中工的区分：《难经》以此难结尾，意味深长。它告诫从医者，不能满足于“中工”的水平，仅仅知道一些方药和针刺手法是远远不够的。必须追求“上工”的境界，即深刻理解医理，精通辨证，知常达变，从整体和动态的角度看待疾病和治疗。

总结

《难经八十一难》作为全书的收官之作，用一个精炼的问答和生动的例子，再次强调了中医最核心、最精髓的原则——辨证论治 和 整体观念。它超越了具体的技术层面，上升到了医学哲学的高度，为所有习医者指明了努力的方向：不要做被表象迷惑、机械治疗的“中工”，要努力成为洞察病机、灵活施治的“上工”。这正是一部伟大经典应有的结尾。

《难经》第二难是全书脉诊部分的开篇之作，奠定了后世“独取寸口”脉法的理论基础。它集中论述了一个核心问题：为什么手腕处的“寸口”脉能够诊断全身五脏六腑的疾病？



下面为您详细解析《难经》第二难。



一、原文



二难曰：脉有尺寸，何谓也？



然：尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始，一寸九分，故曰尺寸也。



二、逐句详解



1. 提问部分



“脉有尺寸，何谓也？”

  脉象中有“尺”和“寸”的说法，这是什么意思呢？

  这是一个基础性问题，旨在引出对寸口脉定位和划分的阐述。



2. 回答部分

“然：尺寸者，脉之大要会也。”

  回答：尺部和寸部，是经脉之气重要的交会和通行之处。

  “大要会” 是关键。古人认为，手太阴肺经是十二经脉之始，气血流注于此。而寸口部位（桡动脉）是肺经经气汇聚和显现的关键点，如同一个交通枢纽，全身气血脏腑的信息都在这里汇集和反映。因此，通过探查这个点，就能了解全身的状况。

“从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。”

  这是对寸口脉的具体定位和阴阳划分：

   关：桡骨茎突处，为寸、尺的分界线。

   尺部：从“关”到“尺泽穴”（肘部）的方向，这一段属于尺内，是阴气所主宰的部位。

    寸部：从“关”到“鱼际”（手掌大拇指根部隆起处）的方向，这一段属于寸内，是阳气所主宰的部位。

  阴阳属性：

    寸为阳：主上部、主表、主心肺（胸中）。

    尺为阴：主下部、主里、主肾、腹、下肢。

“故分寸为尺，分尺为寸。”

  这句话有点绕，但意思是从“关”这个分界线出发，向远端（手方向）划分出“寸”，向近端（肘方向）划分出“尺”。这是一个相对的概念，强调“关”是中心坐标。

“故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始，一寸九分，故曰尺寸也。”

  这是对寸、尺脉长度的具体量化：

   阳（寸部）：占九分长度。

    阴（尺部）：占一寸长度。

    总长度：一寸 + 九分 = 一寸九分。

  为何如此划分？

    这体现了《难经》天人相应的思想。

    “九”为阳数之极，故寸部属阳，长九分。

    “十”为阴数之极，但尺部取“一寸”（十分），取“地数十”满盈之意，但实际诊脉时，常以“一寸”为约数，与寸部的“九分”相对，合为“一寸九分”，象征阴阳合和。

    这种划分并非实际的物理测量，而是一种功能模型和哲学象征，确立了诊脉时指下定位的标准。



三、核心思想与后世发展



1. 确立了“寸口脉法”的定位系统



第二难明确将腕后桡动脉搏动处划分为“寸、关、尺”三部。虽然本篇只提到了“寸”和“尺”，但“关”作为分界点已经提出，为后世完整的“寸关尺”三部定位法奠定了基础。



2. 引入了阴阳学说作为脉法的总纲



将寸部属阳、尺部属阴，这使得脉诊不再是孤立的搏动感受，而是与阴阳、上下、表里等核心理论紧密结合，形成了一个有机的解释系统。



3. 为“独取寸口”提供了理论依据



本篇是《难经》对《内经》脉法的重要发展。《内经》中虽有望闻问切，但切脉常需诊察“人迎”、“寸口”、“趺阳”等多处动脉。《难经》则大胆提出，单凭“寸口”一处，因为它是“五脏六腑之所终始”（出自第一难，虽为托名，但思想一致）和本难的“脉之大要会”，就能判断全身疾病。这极大地简化了脉诊操作，使其成为中医临床最常用的诊法。



4. 对后世的影响



张仲景的《伤寒杂病论》中已广泛应用寸口脉法进行辨证。

王叔和的《脉经》全面继承和发展了这套理论，最终确立了“左手寸、关、尺对应心、肝、肾（阴），右手寸、关、尺对应肺、脾、命门（阳）”的脏腑配属关系，并沿用至今。



总结



《难经·第二难》虽然篇幅短小，但意义重大。它：



定义了寸口脉的寸、关、尺位置。

划分了寸、尺的阴阳属性。

规定了寸、尺的长度（一寸九分）。

阐明了寸口脉能诊全身疾病的原理（脉之大要会）。



可以说，这一难是理解整个中医脉诊体系的钥匙，为之后深入学习脉象的浮沉迟数、有力无力，以及各部主病等内容，打下了坚实的理论基础。

我们继续深入《难经》的殿堂，为您精讲第三难。《难经》第三难紧承第二难，在明确了“寸口”脉的定位与阴阳划分之后，立即深入到一个核心的临床问题：如何根据脉象的“太过”（过于旺盛）和“不及”（过于衰弱）来判断疾病的轻重和预后？ 这一难引入了“覆”、“溢”、“关格”等重要概念，是脉诊理论中极为关键的一章。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第三难



一、原文



三难曰：脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？



然：关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。



关以后者，阴之动也，脉当见一寸而沉。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。



故曰覆溢。是其真脏之脉，人不病而死也。





二、逐句精讲



1. 提问部分



“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？”

  这一连串提问，构建了一个完整的逻辑链：

    1. 太过与不及：脉象偏离正常状态的两种基本形态。

    2. 阴阳相乘：导致太过不及的根本病机，即阴气与阳气互相侵凌，失去平衡。

    3. 覆与溢：由阴阳相乘产生的两种极端脉象。

    4. 关与格：由覆溢脉象所反映的、人体内外阴阳气机隔绝的危重状态。



2. 回答部分



（1）寸部脉（阳）的正常与异常

“然：关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。”

  正常状态：关部之前的寸脉，是阳气搏动之处。其脉气本应只在九分的范围内搏动，且脉位应当偏浮（因阳主升、主外）。

  异常状态：

    太过：脉象超过正常的强度和范围。

    不及：脉象弱于正常的强度和范围。

“遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。”

  极端异常（溢脉）：如果寸脉的脉气不仅“太过”，而且向上冲撞，直达鱼际部位（手掌大拇指根部），这种脉象就称为 “溢脉”。

  病机分析（外关内格）：

    “外关”：关，指关闭、隔绝。由于阴气过于强盛，格拒阳气于外，使得体表的阳气被隔绝关闭，无法与内部的阴气交通。

    “内格”：格，指格拒、排斥。内部的阴气壅盛，格拒外来的阳气，使其不得入内。

    “阴乘之脉”：乘，欺凌、压倒。这是阴气过盛，欺凌了阳气所导致的脉象。阴本应在下在内，现在却反而上乘，逼迫阳气浮越于外，无处可归，最终向上“溢”出。



（2）尺部脉（阴）的正常与异常



“关以后者，阴之动也，脉当见一寸而沉。过者，法曰太过；减者，法曰不及。”

  正常状态：关部以后的尺脉，是阴气搏动之处。其脉气本应只在一寸的范围内搏动，且脉位应当偏沉（因阴主降、主内）。

  异常状态：同样有“太过”与“不及”。

“遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。”

  极端异常（覆脉）：如果尺脉的脉气不仅“太过”，而且向下蔓延，深入尺部以下（向肘部方向），这种脉象就称为 “覆脉”。“覆”有覆盖、向下倾覆之意。

  病机分析（内关外格）：

    “内关”：内部的阴气被过盛的阳气隔绝关闭，无法外出。

    “外格”：外部的阳气过于强盛，格拒内部的阴气，使其不得出外。

    “阳乘之脉”：这是阳气过盛，欺凌了阴气所导致的脉象。阳本应在上在外，现在却反而下乘，逼迫阴气沉降于下，无处可升，最终向下“覆”没。



3. 结论与预后



“故曰覆溢。是其真脏之脉，人不病而死也。”

  结论：以上这两种，就叫做“覆脉”和“溢脉”。

危重预后：这两种脉象，就是 “真脏脉” 的表现！

    “真脏脉” 是《内经》中提出的概念，指五脏真气败露、毫无胃气的脉象，是疾病发展到极期的表现。

    “人不病而死”：这句话非常深刻。它不是说病人没有症状，而是指病人可能没有出现像外感风寒那样明显的、阶段性症状，但因为人体内部的阴阳根本已经离决、隔绝（关格），正气衰败殆尽，所以会出现突然死亡或在不经意间病情急转直下的情况。这提示医生，见到“覆溢”之脉，即使病人表面看来尚可，也必须警惕其内藏的极大危险。



三、核心思想与临床启示



1. 脉诊的量化与位次：第三难将第二难的“一寸九分”理论具体应用，通过脉气是否超出其本位（寸过九分、尺过一寸）来判断阴阳的盛衰，使脉诊有了更精细的尺度。

2. 阴阳离决的脉象模型：“覆”与“溢”是中医对 “阴阳离决，精气乃绝” 这一终极病机的脉象化描述。它形象地展示了当阴阳失去平衡到极点时，气机要么上脱，要么下泄的两种极端状态。

3. “关格”的理论发展：本难奠定了“关格”作为危重病证的理论基础。后世医家将“关格”进一步发挥，既指脉象，也指症状（如小便不通为“关”，呕吐不止为“格”），但其根本病机始终是阴阳壅盛、相互格拒。

4. 极高的临床价值：这一难教导医者，脉诊的首要任务之一是判断病势的轻重和预后。识别出“覆溢”这样的真脏脉，意味着认识到疾病已经突破了常规治疗的层面，进入了生死存亡的关头，治疗思路需以救逆固脱、挽回阴阳为急。



总结



《难经·第三难》从“阴阳相乘”的病机出发，描绘了“覆脉”与“溢脉”这两种极端脉象，并揭示了其背后“关格”隔绝、阴阳离决的危重状态，最终点明此为“真脏脉”现，主死症。它不仅是脉诊技术的深化，更是中医疾病观和预后判断的集中体现，警示医者须见微知著，从脉象中洞察生命的根本危机。

我们继续《难经》的精讲。第四难在脉诊体系中具有承上启下的关键作用，它将阴阳学说与脉象进一步结合，引入了“浮沉”与“轻重”的诊法，为后世“浮中沉”三候取脉法奠定了理论基础。

中医经典精讲：

《难经》八十一详解 · 第四难



一、原文



四难曰：脉有阴阳之法，何谓也？



然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。



浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。



心肺俱浮，何以别之？

然：浮而大散者，心也；浮而短涩者，肺也。



肾肝俱沉，何以别之？

然：牢而长者，肝也；按之濡，举指来实者，肾也。



脾者中州，故其脉在中。是阴阳之法也。



脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴。如此之言，寸口有六脉俱动耶？



然：此言者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。浮者阳也，滑者阳也，长者阳也；沉者阴也，短者阴也，涩者阴也。所谓一阴一阳者，谓脉来沉而滑也；一阴二阳者，谓脉来沉滑而长也；一阴三阳者，谓脉来浮滑而长，时一沉也；所谓一阳一阴者，谓脉来浮而涩也；一阳二阴者，谓脉来长而沉涩也；一阳三阴者，谓脉来沉涩而短，时一浮也。各以其经所在，名病逆顺也。



二、逐段精讲



第一部分：脉之阴阳总纲与五脏定位



1. 提问：



“脉有阴阳之法，何谓也？”

脉象有区分阴阳的方法，说的是什么呢？（这比第二、三难更进一步，问的是具体辨别方法。）



2. 回答：

“然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。”

这是从呼吸气机的角度关联五脏：

  呼出（气向外散）：与心、肺（属阳，在上焦）的功能相关。

  吸入（气向内收）：与肾、肝（属阴，在下焦）的功能相关。

呼吸之间（气机运转的枢纽）：与脾（属土，居中央）的功能相关，脾运化水谷精微，滋养全身。

  “其脉在中”：有两层含义。一指脾脉的脉气居于中位，不浮不沉；二指脾脉的正常状态是“和缓”，蕴含在四季脉象之中。

“浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。”

这是脉象辨别阴阳的最根本法则：

    浮脉（轻取即得）：属阳。

   沉脉（重按始得）：属阴。



3. 五脏脉象的阴阳再辨别：

问题一：“心肺俱浮，何以别之？” （心肺都属浮，如何区分？）

回答：

  心脉：浮而大散。心属火，主血脉，其气充沛，故脉形阔大，来盛去衰，略带散意。

肺脉：浮而短涩。肺属金，主气司呼吸，其气收敛，故脉形较短，往来略带滞涩感（如轻刀刮竹）。

核心：同属阳脉，但根据其脉形和脉势的不同进行细分。

问题二：“肾肝俱沉，何以别之？” （肾肝都属沉，如何区分？）

  回答：

  肝脉：牢而长。肝属木，主疏泄，其气条达，故脉象沉取有力（牢），且脉形较长，弦而有力。

  肾脉：按之濡，举指来实者。这句话是难点，描述了肾脉（尤指肾阳、命门之火）的特点：

   “按之濡”：重按至底，感觉脉体柔软，象征肾阴（真水）的濡润。

  “举指来实”：在重按的基础上稍稍减轻指力，能感觉到充实有力的脉气反弹上来，象征肾阳（命门火）的鼓动。

这体现了肾为水火之宅，阴阳互根的特性。后世也将肾脉概括为“沉实有力”或“沉细而软”，角度不同，但都指向其“沉”的本质。

总结：“脾者中州，故其脉在中。”

再次强调脾脉的常态是和缓，充盈于四季，浮沉之中皆有雍容和缓之象。



第二部分：复合脉象与病机分析



1. 提问：

“脉有一阴一阳…寸口有六脉俱动耶？”

提问者听说了“一阴一阳”、“一阴二阳”等说法，产生了疑惑：难道寸口部位有六种脉象同时在一起跳动吗？



2. 回答：

“然：此言者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。”

这是本难另一个核心贡献：确立了脉象的阴阳分类标准。

  三阳脉：浮、滑、长。

三阴脉：沉、短、涩。

  任何复杂的脉象，都可以分解为这六种基本要素的组合。

复合脉象的阴阳配属与病机分析：

  “一阴一阳”：脉来沉而滑。沉为主（阴盛），兼见滑象（阳扰）。主病在里，但有热、痰、食积等阳邪内扰。

  “一阴二阳”：脉来沉滑而长。沉为主（阴盛），兼见滑、长两种阳脉（阳邪更盛）。主里实热证，邪气壅盛。

  “一阴三阳”：脉来浮滑而长，时一沉。以浮、滑、长三种阳脉为主（阳亢至极），但偶尔出现一下沉象（阴不能完全尽绝）。这是阳证中见阴脉，提示阳气虽盛，但根基已动。

  “一阳一阴”：脉来浮而涩。浮为主（阳浮于外），兼见涩象（阴液亏虚，血脉不充）。主表证津伤或虚人外感。

  “一阳二阴”：脉来长而沉涩。长脉为阳，但沉、涩为阴，且沉涩是主要感觉。主病邪在内，气血运行严重不畅，正气（阳）被郁。

  “一阳三阴”：脉来沉涩而短，时一浮。以沉、涩、短三种阴脉为主（阴寒内盛，气血大虚），但偶尔出现一下浮象（虚阳外越）。这是阴证中见阳脉，是“真脏脉”的一种，属回光返照之危候。

最终诊断原则：“各以其经所在，名病逆顺也。”

这句话是点睛之笔。意思是，最终判断疾病的吉凶（逆顺），必须结合出现这种脉象的具体部位（是寸、是关、是尺？对应何脏何腑？）来综合诊断。这再次强调了“病位”与“病性”结合的重要性。



三、核心思想与临床启示



1. 建立脉象阴阳分类体系：首次明确将浮、滑、长归为阳，沉、短、涩归为阴，为分析复杂脉象提供了清晰的逻辑工具。

2. 深化“浮沉”诊法：将简单的“浮沉”概念，发展为“浮中沉”三候取脉法的雏形，通过不同指力来探查不同层次的脉象，以判断五脏之气的状况。尤其是对肾脉“按之濡，举指来实”的描述，极为精妙。

3. 引入“复合脉象”概念：脉象往往是多种要素的组合。通过阴阳脉象的多少和主次，可以精确地分析病机中阴阳邪正的复杂关系，判断病势的进退和预后。

4. 强调“脉与部位结合”：理论的最终落脚点是临床。任何一种脉象，必须与它出现的具体部位（寸关尺）结合，才能准确定位病所，判断病之“逆顺”。



总结



《难经·第四难》是一部脉诊的“方法论”指南。它从呼吸与五脏的关系入手，确立了以“浮沉”定阴阳的总纲；进而精细辨析了同属浮脉的心肺、同属沉脉的肝肾之间的细微差别；最后，构建了一个以“浮沉长短滑涩”六要素为基础的复合脉象分析系统，并强调必须“各以其经所在”进行最终诊断。这一难极大地丰富了中医脉诊的内涵，使其从简单的部位诊断，发展成为一套能够剖析复杂病机的、精深的诊断学问。

我们继续深入《难经》的脉诊核心。第五难在脉诊技法上是一个巨大的飞跃，它首次系统阐述了诊脉时指力轻重的具体方法，即著名的“菽法”，为后世“浮、中、沉”三候取脉法奠定了操作性基础。

中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第五难



一、原文



五难曰：脉有轻重，何谓也？

然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。



二、逐句精讲



1. 提问部分

“脉有轻重，何谓也？”

  诊脉时，指下有“轻”和“重”按的不同，这说的是什么方法呢？

  这个问题直指脉诊的操作核心。医生用手指按压脉管，力度不同，所感知到的信息和代表的脏腑也不同。



2. 回答部分

“然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。”

“初持脉”：刚开始接触、把持脉象时。

“如三菽之重”：“菽” 是指豆子，这里通常指大豆。“三菽之重” 是比喻指下的力度，如同轻轻放着三颗豆子的重量。这是一种非常轻的力度。

“与皮毛相得”：这种轻按的力度，刚刚好与皮毛 的层次相应。

“肺部也”：在这个层次所诊察到的脉象，对应于 肺 脏。

核心思想：肺居五脏最高位，主皮毛，对应秋季（收敛之气从表开始）。因此，用最轻的指力在皮毛的层次，可以体察肺气的盛衰。脉象当为浮而短涩（参见第四难）。



“如六菽之重，与血脉相得者，心部也。”

指力加重：相当于六颗豆子的重量。

层次：与血脉 的层次相应（比皮毛略深）。

对应脏腑：心 脏。

核心思想：心主血脉。将指力稍稍加重至血脉层面，可以体察心气的盛衰。脉象当为浮而大散。



“如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。”

指力再加重：相当于九颗豆子的重量。

层次：与肌肉 的层次相应。

对应脏腑：脾 脏。

核心思想：脾主肌肉。指力到达肌肉层面，可以体察脾气的盛衰。脉象当为和缓从容，充盈于浮沉之间。



“如十二菽之重，与筋平者，肝部也。”

指力更深：相当于十二颗豆子的重量。 层次：与筋 的层次平齐。

对应脏腑：肝 脏。

核心思想：肝主筋。指力到达筋的层面，可以体察肝气的盛衰。脉象当为牢而长（沉而弦长有力）。



“按之至骨，举指来疾者，肾部也。”

指力极致：按压到骨头上。

操作与脉象：在重按至骨的基础上，稍稍抬起手指（举指），此时能感觉到脉气迅速而有力地（来疾） 反弹上来。

对应脏腑：肾 脏。

核心思想：这是对肾脉最精妙的描述。肾主骨，藏精，内寓元阴元阳。

“按之至骨”体现了肾位最深，需重按才能触及其根本。

  “举指来疾”则生动地描述了肾中阳气（命门之火）的鼓动能力。即便在重按之下，肾气依然充实有力，说明肾阳充足，根基稳固。如果按之至骨而脉象微弱无力，或举指不来，则是肾气衰败之象。



“故曰轻重也。”

总结：因此，所谓诊脉的“轻重”，就是指这种通过不同指力，分层探测五脏之气的方法。



三、核心思想与临床启示



1. 创立“层析式”诊脉法：第五难将脉诊从一个平面的“部位”（寸关尺），发展为一个立体的、有深度的“空间”。它告诉我们，寸、关、尺每一部都可以再分为皮、脉、肉、筋、骨五个层次，分别对应不同的脏腑。这是中医脉诊技术的一次革命。

2. 提供可操作的指力标准：用“菽”这个比喻来量化指力，虽然在实际操作中无法精确衡量，但它为历代医家提供了一个相对统一的、可以心领神会的用力标准，使得脉诊教学和传承有了依据。

3. 与脏腑生理紧密结合：这种分层方法并非随意设定，而是与五脏的生理功能和其在体表的联系（肺合皮、心合脉、脾合肉、肝合筋、肾合骨）完全对应，体现了“有诸内，必形诸外”的整体观。

4. 对肾脉诊断的卓越贡献：“按之至骨，举指来疾”八个字，精准地捕捉了肾脉“沉实有力”且“有根”的本质，成为判断肾气、命门火盛衰的黄金标准，具有极高的临床价值。

5. 后世的发展：张仲景提出的“按之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也”以及后世温病学派强调的“脉沉而有力，为热结在里；沉而无力，为肾气不足”，都源于此难的思想。后世将此法简化为 “浮取（轻按）、中取（不轻不重）、沉取（重按）” 三候，但其原理完全承自第五难。



总结



《难经·第五难》是一部脉诊的“操作手册”。它超越了单纯的部位理论，通过“菽法”的比喻，构建了一个立体、多维的诊脉模型。它教导医者，诊脉时手指不应是静止的，而应如潜水探宝一般，由表及里，逐层深入，用心体察每一层所蕴含的脏腑信息。尤其是对肾脉“有根”与否的判断，是预知疾病转归和患者根本元气的重要法门。掌握了第五难，才算真正踏入了中医脉诊的堂奥。

我们继续《难经》脉诊部分的精讲。第六难在逻辑上紧接第四难的“阴阳之法”与第五难的“轻重之法”，开始将抽象的阴阳概念落实到具体的脉象比较中，从而判断疾病的虚实性质。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第六难

一、原文

六难曰：脉有阴盛阳虚，阳盛阴虚，何谓也？

然：浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚。沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。是阴阳虚实之意也。

二、逐句精讲

1. 提问部分

“脉有阴盛阳虚，阳盛阴虚，何谓也？”

   脉象可以反映出“阴盛阳虚”和“阳盛阴虚”这两种病机，这具体是什么意思呢？

  核心概念辨析：

    阴盛阳虚：“阴盛”指阴邪（如寒、湿、水饮）强盛；“阳虚”指人体的阳气亏虚。这是虚实夹杂的病机，但以邪气盛（阴盛）为矛盾主要方面。

    阳盛阴虚：“阳盛”指阳邪（如热、火）强盛；“阴虚”指人体的阴液（津液、精血）亏虚。同样为虚实夹杂，但以邪气盛（阳盛）为主。

  提问的目的在于：如何通过脉象来区分这两种复杂的、性质相反的虚实夹杂证。

2. 回答部分

“然：浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚。”

“浮之”与“沉之”：这指的是第五难中提到的诊脉指法。

  “浮之”即轻取（如三菽、六菽之重），主要探查阳分（卫气、体表）的盛衰。

  “沉之”即重按（如九菽、十二菽之重，按之至骨），主要探查阴分（营血、脏腑）的盛衰。

“浮之损小”：轻取时，感觉脉象力量减弱、形体细小（损小）。这反映了阳气虚，因为阳主外，轻取部位正是阳气所主。阳气不足，鼓动无力，故脉来弱小。

“沉之实大”：重按时，反而感觉脉象坚实有力、形体阔大（实大）。这反映了阴邪盛，因为阴主内，重按部位正是阴邪盘踞之处。阴寒水湿等邪气内盛，壅阻于里，故脉象沉取反而坚实有力。

病机整合——阴盛阳虚：

  诊断逻辑：轻取（阳位）无力，说明“阳虚”是本；重按（阴位）有力，说明“阴盛”是标。

  临床意象：好比一个国家，边防军（阳）兵力虚弱（浮之损小），但国内的反叛势力（阴邪）却非常强大（沉之实大）。这是一种内实外虚的格局。

  临床表现：可对应少阴病中的“寒化证”，症见畏寒肢冷、精神萎靡（阳虚），但又见腹部冷痛、下利清谷、小便清长（阴寒内盛），脉沉细但重按有力。

“沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。”

“沉之损小”：重按时，感觉脉象力量减弱、形体细小。这反映了阴液虚，因为阴主内，重按部位正是阴精所居。阴液亏虚，不能充盈脉道，故脉沉取细小无力。

“浮之实大”：轻取时，反而感觉脉象坚实有力、形体阔大。这反映了阳邪盛，因为阳邪亢盛于外，鼓动气血，故脉浮取洪大有力。

病机整合——阳盛阴虚：

诊断逻辑：重按（阴位）无力，说明“阴虚”是本；轻取（阳位）有力，说明“阳盛”是标。

  临床意象：好比一个国家，国库空虚、民生凋敝（阴虚，沉之损小），但中央政府却在大兴土木、表面繁荣（阳盛，浮之实大）。这是一种外实内虚的格局。

  临床表现：典型的如温病后期，邪热仍盛（高热、面红、脉浮实大），但津液已严重耗伤（口干舌燥、舌红无苔、脉沉取无力）。

“是阴阳虚实之意也。”

总结：以上这些，就是通过脉象的浮沉、大小、有力无力来辨别阴阳虚实病机的真正含义。



三、核心思想与临床启示

1. 脉诊的“分层对比”思维：第六难的精髓在于对比。它不是孤立地看“浮”或“沉”，而是将“浮取”与“沉取”的脉象进行对比。通过比较不同层次脉象的力量和形态，来判断人体正气与邪气的分布和盛衰关系。

2. 定位病机之“本”与“标”：这种方法能清晰地揭示出复杂病机中，谁是根本（虚），谁是表象（实）。

   “浮之损小，沉之实大”：根本是阳虚，标象是阴盛。

    “沉之损小，浮之实大”：根本是阴虚，标象是阳盛。

3. 指导治疗大法：这种诊断直接决定了治疗原则。Q

   对于“阴盛阳虚”，治疗上应以扶阳为主，兼以散寒（如用四逆汤类）。若误用泻法，则阳气更虚。

   对于“阳盛阴虚”，治疗上应以滋阴为主，兼以清热（如用白虎加人参汤类）。若单纯清热而不滋阴，则津液难复。

4. 与后世理论的贯通：张仲景在《伤寒论》中提出的“脉沉细而微，但欲寐”的少阴寒化证（阴盛阳虚），以及“脉浮滑”的阳明热证（阳盛，若兼见口干，则为阳盛阴虚），都是对这一理论的运用和发展。后世的“浮脉无力为血虚，沉脉无力为气虚”等观点，也与此一脉相承。

总结

《难经·第六难》篇幅短小，但内涵极其深刻。它将阴阳、浮沉、轻重、虚实这几大核心概念完美地融合在一起，形成了一个简洁而强大的诊断工具。它教导医者，诊脉时务必“浮沉对比，察其根本”，从而在复杂的病情中，精准地抓住“虚实”的关键，为“虚则补之，实则泻之”的治疗大法提供最直接的依据。掌握了第六难，就等于掌握了一把开启虚实辨证大门的钥匙。

我们进入《难经》第七难的讲解。从这一难开始，脉诊的视角从静态的脏腑定位、阴阳辨别，转向了动态的、与自然节律相联系的“时令脉”。第七难是中医“天人相应”思想在脉法中的集中体现，也是后世“四季平脉”理论的重要源头。

中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第七难

一、原文

七难曰：经言少阳之至，乍小乍大，乍短乍长；阳明之至，浮大而短；太阳之至，洪大而长；太阴之至，紧大而长；少阴之至，紧细而微；厥阴之至，沉短而敦。此六者，是平脉耶？将病脉耶？

然：皆王脉也。

其气以何月，各王几日？

然：冬至之后，得甲子少阳王，复得甲子阳明王，复得甲子太阳王，复得甲子太阴王，复得甲子少阴王，复得甲子厥阴王。王各六十日，六六三百六十日，以成一岁。此三阳三阴之王时日大要也。



二、逐句精讲

1. 提问部分

“经言少阳之至，乍小乍大，乍短乍长...此六者，是平脉耶？将病脉耶？”

  “经言” 指的是古代的医经（如《内经》）。提问者引述了一段关于三阴三阳之气来临时，脉象发生变化的描述：

    少阳之至：脉来忽小忽大，忽短忽长。少阳为初生之阳，其气未定，出入无常，故脉象变化不定。

    阳明之至：脉来浮大而短。阳明为阳气隆盛，但尚未至极，故脉浮大（阳气盛）而短（阳气有收敛之势）。

    太阳之至：脉来洪大而长。太阳为阳气最盛，布散于外，故脉象洪大且长，充盈满指。

    太阴之至：脉来紧大而长。太阴为阴气初盛，湿土主令，阴气开始束縛阳气，故脉大而长（有阳的余威）但兼紧象（阴气收引）。

    少阴之至：脉来紧细而微。少阴为阴气渐深，心肾所主，阴阳俱弱，故脉细而微，且因寒而紧。

    厥阴之至：脉来沉短而敦。厥阴为阴尽阳生之交，其气沉潜（沉），欲发未发（短），但已有根基敦厚之象（敦，厚也，预示阳气来复）。

  提问者疑惑：这六种脉象，是正常的平脉呢，还是有病的脉象？

2. 回答部分

“然：皆王脉也。”

  关键回答：这些都不是病脉，而是 “王脉” ！“王” 通 “旺”，即当令、旺盛之意。

  核心思想：人体的脉象会随着自然界三阴三阳之气的“旺气”（主导之气）的变迁而发生相应的、规律性的变化。这种变化是生理性的适应，是“天人相应”的表现。如果在该时节出现对应的脉象，反而是健康的表现。

“其气以何月，各王几日？”

  那么，这些旺气分别对应哪个月份？各自当令多少天呢？（问题深入到时令的具体划分。）

“然：冬至之后，得甲子少阳王...”

  这是以“干支历”来推算三阴三阳旺气的方法：

    起点：冬至。冬至一阳生，是阳气开始萌动的起点。

    周期：从冬至后的第一个甲子日开始算起，每一个甲子周期（60天），由一气主导。

    顺序：少阳 → 阳明 → 太阳 → 太阴 → 少阴 → 厥阴。

    时长：每气主导 60日，六气共 360日，大致构成一岁。

  具体对应（后世简化理解）：

    少阳：相当于春季（约农历正月、二月）。万物生发，脉象应之而稍弦（对应“乍小乍大，乍短乍长”的不稳定感）。

    阳明：相当于春夏之交（约农历三月、四月）。阳气渐旺，脉象浮大而短。

    太阳：相当于夏季（约农历五月、六月）。阳气最盛，脉象洪大而长（即夏脉钩）。

   太阴：相当于长夏（约农历七月、八月）。湿土主令，脉象应之而濡（此处言“紧大而长”是从阴阳转换解）。

    少阴：相当于秋季（约农历九月、十月）。阴气渐盛，脉象应之而紧细（即秋脉毛）。

    厥阴：相当于冬季（约农历十一月、十二月）。阴气最盛，一阳内伏，脉象应之而沉短敦厚（即冬脉石）。



三、核心思想与临床启示

1. 天人相应的脉学体现：第七难将人的生理置于宇宙节律之中，认为健康的标准不是一成不变的。脉象必须与四时阴阳的消长同步变化，才是“平脉”。这是中医整体观念在诊断学上的极致体现。

2. “王脉”与“病脉”的鉴别：这是本难最关键的临床价值。医生必须懂得时令的常脉，才能知常达变。

   举例：在夏季（太阳王时），脉象洪大是正常的“王脉”。但如果这个脉象出现在冬季（厥阴王时），那就是病脉，称为“脉逆四时”，主病重。

   反之，在冬季脉应沉石，如果反而出现洪大的夏季脉，说明阳气不藏，向外浮越，是危重之象。

3. 为“五运六气”学说奠基：此难明确将一年分为六气，每气主司60日，这与《内经》的“六气”理论完全吻合，是中医时间医学和疾病预测学的重要组成部分。它提示医生，某些疾病的发生与传变，与当年主导的“旺气”密切相关。

4. 动态、功能的脉学观：脉象不是静止的解剖结构，而是人体气机对内外环境变化的动态反应。第七难教导医者，要从“气”的层面去理解脉象，感受其与天地节律的同频共振。

总结

《难经·第七难》将脉诊从“空间”（部位、层次）拓展到了“时间”的维度。它告诉我们，一个合格的医生，心中不仅要有一张人体的脏腑地图（寸关尺），还要有一张自然的节律时钟（三阴三阳王时）。知常方能识变，懂得了四季六气的“王脉”，才能敏锐地发现那些“非其时而有其气”的异常脉象，从而更早、更准地判断疾病的本质与预后。此难是中医脉法学问中至为高深和精妙的部分。

我们离开脉诊的领域，进入《难经》中关于生命根本理论的探讨。第八难是全书的核心篇章之一，它深刻阐述了中医理论中最为重要的概念——“生气之原”，即生命的根本动力和源泉。



中医经典精讲：《难经》八十一详解 · 第八难



一、原文



八难曰：寸口脉平而死者，何谓也？



然：诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也。





二、逐句精讲



1. 提问部分



“寸口脉平而死者，何谓也？”

  这是一个极其尖锐而深刻的临床问题：为什么有的病人寸口脉象看起来平和正常，但人却死亡了？

  这个问题直接挑战了脉诊的权威性和局限性。它暗示，寸口脉象所能反映的，可能只是人体气血的一个侧面，而非全部。



2. 回答部分



“然：诸十二经脉者，皆系于生气之原。”



回答的总纲：所有的十二经脉，都连属于 “生气之原”。

核心概念：“生气之原”，即生命之气的源头。这是比十二经脉更深层、更根本的动力系统。



“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。”



给“生气之原”下定义：

  1. 它是十二经脉的根本。

  2. 它的具体位置和形态是 “肾间动气”。

“肾间动气”：这是第八难提出的划时代概念。

  位置：在两肾之间。后世医家明确将此定位为 “命门” 。《难经》在此奠定了命门学说的理论基础。

  性质：是“动气”，是一种搏动不息、生生不已的元气。它不是静止的器官，而是生命原动力的体现。



“此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。”



这是一组排比句，气势恢宏地阐述了“肾间动气”的四大功能和一个别名：

  1. 五脏六腑之本：它是所有脏腑功能活动的根本动力。五脏六腑的功能正常，都有赖于肾间动气的温煦和推动。

  2. 十二经脉之根：它是全身经络系统中气血循环运行的原始动力和根源。

  3. 呼吸之门：它是呼吸运动的枢纽和动力来源。肺主呼吸，但其根在肾，肾主纳气，肾间动气是纳气的根本。

  4. 三焦之原：三焦是元气和水液运行的通道，而肾间动气正是三焦功能运行的原始发动力。

  5. 一名守邪之神：它还有一个名字，叫 “守邪之神” 。意指这股真气是人体的守护神，能够卫外固表，抵御病邪的入侵。



“故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。”

比喻说明：用人体的“气”（特指肾间动气）来比喻树的根；用人的形体、四肢、五官、皮毛来比喻树的茎和叶。

道理：如果树根（生气之原）彻底腐烂断绝，那么即使茎叶（形体）看上去暂时还完好，也必然会枯萎死亡。



“寸口脉平而死者，生气独绝于内也。”



最终解答：回到最初的问题。为什么寸口脉平而人却死了？就是因为 “生气独绝于内”！

诊断学的巅峰见解：寸口脉是十二经脉之气汇聚之处，它主要反映的是经脉中气血的运行情况。但如果最根本的“生气之原”（命门之火、元气）从内部彻底衰竭了，就好比一座城市的中央发电厂彻底瘫痪了，尽管城市边缘的输电线路（十二经脉）可能还残存着一点微弱的电流（使得寸口脉暂时显得“平和”），但整个城市的毁灭已是必然。这种根本动力的衰绝，是先于经脉气血的枯竭而发生的。



三、核心思想与临床启示



1. 提出“命门动气”学说：第八难是中医“命门”理论的奠基之作。它首次明确将生命的原动力定位在两肾之间，对后世温补学派（如张景岳等）产生了极其深远的影响。

2. 揭示脉诊的局限性：它清醒地指出，寸口脉象并非万能。在诊断时，必须考虑到更深层次的“根本之气”的存亡。这解释了临床上为什么有些危重病人（如元气脱竭、真阳外越）在临终前反而会出现一时性的“脉象平和”的假象。

3. 确立“治本”的治疗思想：既然肾间动气是生命的根本，那么维护和培补这个根本，就是治疗所有虚损性、慢性疾病的最终法则。“治病必求于本”，在这里得到了最深刻的体现。

4. 对预后的重要判断：此难提醒医生，判断一个病人的生死，不能只看表象（如脉象、神色），更要洞察其“根本之气”的盛衰。一个“根本之气”已绝的病人，即使表面症状不重，预后也极为凶险。

5. 与《内经》的呼应与发展：《内经》中虽有“肾藏精”、“为先天之本”的思想，但并未如此明确地提出“肾间动气”的概念及其作为十二经之根、呼吸之门的系统论述。《难经》在此做了重要的理论升华。



总结



《难经·第八难》如同一道闪电，照亮了中医理论中最深邃的角落。它超越了经络气血的层面，直指生命的本源——“生气之原”。它告诉我们，医生不仅是在治疗疾病的“症状”，更是在守护病人的“元气”。理解了第八难，就理解了为什么中医如此强调“扶正固本”，为什么在危重关头要“回阳救逆”。这一难，将中医从一门技术，提升到了探究生命本质的哲学高度。